硬膜外阻滞麻醉结合导乐分娩镇痛的效果观察

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【摘要】 目的 探讨硬膜外阻滞麻醉结合导乐陪伴分娩镇痛的效果及其对产程、分娩方式、产后出血、母儿并发症的影响。方法 将住院拟经阴道分娩的正常初产妇200例随机分为两组，观察组100例实行导乐陪伴加活跃期硬膜外阻滞麻醉镇痛分娩，对照组100例实行传统分娩，观察两组产妇的镇痛效果、产程、分娩方式、产后出血及镇痛对母儿的不良反应等。 结果 观察组镇痛效果与对照组比较差异有统计学意义(P

【关键词】 硬膜外阻滞麻醉；导乐陪伴；分娩；镇痛

分娩是一种正常、自然、健康的过程，近年来剖宫产率的提高与孕妇惧怕分娩的疼痛关系密切，为减轻甚至消除分娩疼痛是21世纪医学发展的需要[1]。以产妇为中心，保护和支持分娩已成为世界潮流，国内外麻醉及产科专家在分娩镇痛研究中开展大量的工作，并不断探索研究，寻找一种既能解除分娩疼痛，又能保证母婴安全的方法。我院妇产科自2005年5月开始，实施导乐陪伴(心理镇痛)与硬膜外阻滞麻醉(药物镇痛)相结合用于分娩镇痛，收到了良好的效果，现将有关情况报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 随机选择2005年5月以来在我院分娩的单胎头位，无明显头盆不称，胎心情况正常，无麻醉禁忌证，自愿要求分娩镇痛的初产妇100例作为观察组，采取硬膜外阻滞麻醉结合导乐陪伴分娩。选择同期分娩而未予镇痛的产妇100例作为对照组(传统式分娩)对比分析两组镇痛效果、对产程、分娩方式、产后出血、缩宫素应用、胎儿及新生儿的影响。

1．2 方法

1．2．1 硬膜外阻滞麻醉给药方法 当宫口开大2~3 cm，孕妇取左侧卧位，择L2~3椎间隙穿刺至硬膜外腔后向头方向插管3 cm，退出穿刺针并固定导管，然后推入0．125%布比卡因和0．1 mg芬太尼，使麻醉平面保持在T10以下，以T10~S4之间为最宜。根据镇痛效果适时给药，宫口开大 9 cm后停止给药，全产程监护血压、心率、血氧饱和度；胎心电子监护仪全程监测宫缩及胎心情况。

1．2．2 导乐陪伴方法 实行弹性工作制，根据产妇高峰时段的不同流量实行弹性排班。导乐员(助产士)接到通知后15 min内到岗；孕妇宫口开大2~3 cm，由一名临床经验丰富的助产士提供一对一的全程陪伴，进行持续的心理护理和生理护理，给予精神上的安慰，情感上的支持，解释分娩过程的生理现象，及时向孕妇和家属报告产程进展的情况。

1．3 镇痛效果评定标准 根据WHO疼痛分级标准，0级为无痛，腰酸或稍感不适；Ⅰ级为轻微腰酸疼痛，可忍受，微汗或不出汗；Ⅱ 级为明显腰酸疼痛，伴出汗，呼吸急促，但可忍受； Ⅲ 级为强烈腰酸疼痛，不能忍受，大声喊叫[2]。产痛表现为0~Ⅰ级为镇痛有效，Ⅱ~Ⅲ级为镇痛无效。

1．4 观察指标 观察镇痛效果、产程进展速度、缩宫素应用情况、分娩方式、新生儿Apgar评分、产后出血情况。用心电胎心监护仪监测孕妇的BP、SpO2、胎心及宫缩情况。每15~30 min记录1次，绘制产程图，及时发现异常，及时处理。

1．5 检验方法 利用CLIS医学统计软件处理数据

2 结果

2．1 两组产妇分娩镇痛效果比较 见表1。

2．2 产程时间比较 见表2。

2．3 对分娩方式、产后出血、产程干预的影响 观察组2例因宫缩乏力，出血量超过400 ml，经肛塞米索0．2 μg止血药应用等处理后，出血量减少，对照组有3例发生产后出血，经相同方法处理后出血量减少，其余产妇产后宫缩好，阴道出血少。观察组产后平均出血量(195±32)ml，对照组产后出血量平均(198±28)ml，两组比较差异无统计学意义(P>0．05)。剖宫产率比较，观察组行剖宫产2例(2%)，对照组行剖宫产8例(8%)，统计学检验P0．05，差异无统计学意义。

2．5 满意度调查 观察组产妇及家属的满意度明显提高达100%，医疗纠纷也明显降低。

3 讨论

3．1 硬膜外阻滞麻醉与导乐陪伴联合用于分娩镇痛的效果分析 本院行硬膜外阻滞麻醉与导乐陪伴联合用于分娩镇痛的有效率达97%，产妇满意率达100%，使产妇在无痛或疼痛减少的状态下完成分娩，而且其活跃期缩短(P0．05)，总产程缩短(P0．05)，但较对照组有增长趋势。本组资料显示观察组镇痛效果满意。布比卡因与芬太尼合用具有协同作用，可提高分娩质量，不良反应显著减少。芬太尼具有镇痛作用，布比卡因不易透过胎盘且麻醉性能强，治疗指数高，且对胎儿新生儿无影响，0．125%布比卡因是低位硬膜外镇痛时的适宜浓度(称无运动神经阻滞的边缘深度)[3]。从表2中可分析出，解除产妇的分娩疼痛，可得到产妇的主动配合，使产道松弛，缩短第一产程(活跃期最明显)。医院开展的导乐分娩，是由一名经验丰富的助产士提供一对一的全程陪伴，可及时安慰产妇，消除其疑虑、紧张与孤独感，暗示或鼓励产妇增强信心，从而提高痛阈，减轻疼痛，缩短产程，降低剖宫产率和产后出血率，利于母婴健康，同时改善医患关系，提高产程服务质量[4]。

3．2 硬膜外阻滞麻醉用于分娩镇痛的好处及注意事项 它的好处在于①避免产痛所致的母血儿茶酚胺增加;②止痛效果好，可保持产妇清醒，主动配合产程;③可减轻产痛造成的过度通气，避免母亲和胎儿间血液的酸碱平衡紊乱;④硬膜外阻滞麻醉的实施不受宫颈口是否开大的限制，于分娩之初即可置入硬膜外导管，根据产程的不同要求而灵活提供麻醉需要，减轻对宫缩的抑制，并使子宫血管阻力减低，子宫胎盘血运增加，有利于胎儿氧供[5]。

硬膜外阻滞麻醉应用于分娩镇痛，效果肯定，但毕竟是一种麻药干预。在实施麻醉后，助产师要注意一直陪伴在产妇旁，耐心讲解分娩知识，尽量满足她们的合理要求，使产妇有安全感，更好地与医护人员配合[6]。应用胎心监护仪持续监护胎心和宫缩情况，一旦发现胎心异常，及时报告医生处理。在整个产程过程中，由于硬膜外麻镇痛引起运动神经阻滞导致盆底肌肉松弛，应密切注意宫缩情况，若出现宫缩频率降低及时给予静脉滴注缩宫素纠正。除胎监观察外，还需助产士用手抚摸产妇腹部，以免发生强直宫缩[7]。 第一产程结束后及时停止用药，并指导产妇正确使用腹压，在防止第二产程延长，降低难产率上有一定的意义。

3．3 分娩镇痛的意义 大量动物实验和临床观察显示：产妇的剧烈疼痛和紧张情绪可致胎儿窘迫和酸碱平衡紊乱，亦可引起宫缩异常和产程的不正常进展[8]。甚至有些产妇惧怕分娩疼痛，拒绝阴道分娩，强烈要求剖宫产，使剖宫产率日益上升。因此为了减轻甚至消除分娩疼痛，人们不断地研究以寻找一种既能解除分娩疼痛又能保障母婴安全的方法。我们施行的硬膜外阻滞麻醉结合导乐陪伴分娩镇痛正符合此生理要求。导乐陪伴给予产妇持续生理、心理及感情上的支持，从而发挥心理持续镇痛。产痛剧烈时配合硬膜外阻滞麻醉镇痛(药物性镇痛)，二者有机结合，产生良好的镇痛效果，对宫缩无影响，可减轻分娩中的应激反应，稳定产妇的情绪，使产妇在产程中始终保持清醒，主动配合，从而增加分娩中的顺应性，降低剖宫产率，值得临床进一步推广。

参考文献

1 陈秉学.分娩镇痛是21世纪医学发展的需要．广东医学， 2000， 21(5):353．354.

2 陈启明.微量泵硬膜外用药镇痛分娩35例分析.大同医学专科学校学报，2005， 25(1):23．25.

3 郭继龙，刘新波，李涵藏．低浓度布比卡因低位硬膜外腔镇痛的运动神经阻滞效应.中华麻醉学杂志，2000，20(4)：250.

4 袁助华，梁峰冰，胡岩芝．163例Doula式分娩的临床意义.实用妇产科杂志， 2002，18(1)：35．36.

5 林国荣，张艳． 硬膜外阻滞在无痛分娩中的应用．内蒙古医学杂志，2004，36(4):292．293.

6 刘玉芳，于群，董立琴． 硬膜外麻无痛分娩产程的护理.中国误诊学杂志， 2005， 5(6):1166．1167.

7 刘晓平，宋丽华，王璐，等．硬膜外阻滞麻醉无痛分娩88例护理．护理杂志， 2004，21(10)：66．67.

8 凌萝达，顾美礼．难产．重庆出版社，2001:225．230.