胆道镜联合冲击波碎石治疗肝胆管结石的临床研究

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[摘要] 目的 探讨腹腔镜下胆道镜配合体内冲击波碎石仪治疗肝胆管结石的临床价值。 方法 回顾性分析该院2008年7月―2012年12月采用腹腔镜胆道镜联合体内冲击波碎石治疗32例胆总管结石患者的临床资料。 结果 28例术中采用冲击波碎石一次清除， 一次碎石成功率87.5%，4例残余结石经留置T管行反复胆道镜探查取石，最终32例患者的肝内胆管结石全部取尽，得到治愈。术后未见并发症发生。 结论 腹腔镜下胆道镜配合体内冲击波碎石仪治疗肝胆管结石可提高取石成功率，安全简单有效，值得临床推广应用。

[关键词] 结石；冲击波碎石仪；胆道镜

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）08（b）-0047-02

肝胆管结石相对于肝胆外科医生而言治疗方面较棘手，主要的问题在于术后的高残余结石率居高不下。近年来随着胆道镜在肝胆外科的逐渐推广应用， 高残余结石率有所下降，结石再手术率也明显下降。为探讨腹腔镜下胆道镜配合体内冲击波碎石仪治疗肝胆管结石的临床价值，该院于2008年7月―2012年12月采用腹腔镜胆道镜联合体内冲击波碎石治疗32例胆总管结石患者，取得较好一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组患者32例，其中男14例，女18例，最小年龄19岁，最大年龄67岁，平均41岁。术前均常规行MRCP，B超，CT等检查确诊，并评估胆道结石位置、数量，有无合并胆管狭窄以及出现肝组织萎缩或肝硬化等。

1.2 应用设备

腹腔镜全套设备为标准型，胆道镜型号CHF-P20，内窥镜电视监测系统出自日本Olympus公司；冲击波碎石仪型号为TCS-B型。

1.3 手术方法

腹腔镜经胆囊管入路胆道镜胆总管探查取石术：全麻，4孔法穿刺，置入腹腔镜，找到解剖胆囊三角，钛夹夹闭切断胆囊动脉，常规切除胆囊，用电凝钩分离出肝十二指肠韧带浆膜层找到并显露胆总管，穿刺可见黄色胆汁，纵向切开胆总管前壁，并用剪刀扩大切口至大约1.0～1.5 cm。置入胆道镜探查胆总管：遇松动结石用取石蓝取出或用胆镜冲洗后再取；结石较大者或铸型结石，网篮取石困难者，采用体内冲击波碎石仪根据结石成分估计结石硬度，冲击结石在胆道镜直视下进行冲击结石，选择合适强度档次，碎石时保持胆道内注满0.9%氯化钠液无气泡，碎石电极抵住结石中心部位，观察碎石效果以便调整强度档次，使结石碎裂或缩小后，经网篮取出或冲洗管冲出。边碎石，边生理盐水冲洗，边吸出，同时进行。术毕放置T管，术后2周进行B超检查和T管造影，发现残石，于4～6周左右再次胆道镜取石直至取净。

2 结果

该组中左肝管多发结石7例，其中伴左肝叶上段支胆管狭窄3例；右肝管多发结石5例，其中伴右肝管狭窄2例；肝内胆管多发结石20例，其中伴左肝管狭窄5例。2例肝胆管结石，28例术中采用冲击波碎石一次清除， 一次碎石成功率87.5%，3例患者经胆道镜2次取尽结石，1例患者经胆道镜3次取尽结石。最终全部取尽。32例患者的肝内胆管结石全部取尽，得到治愈。术后均无出血、胆漏、急性胆管炎、切口感染等并发症发生。

3 讨论

在胆道镜出现之前，肝胆管结石的治疗是胆道外科中最为棘手的问题之一，传统手术后残石率高达11.7% ～33.4%[1]，外科手术在治疗肝内结石时具有较大的局限性和盲区，特别是对于巨大结石、嵌顿结石或伴有肝内胆管狭窄结石残留者[2]，一次手术难以取净所有肝内结石以及解除深部胆管狭窄，手术本身损伤大，并发症多，给患者带来很多痛苦。纤胆镜进入外科领域是治疗肝胆管结石的一大进展，大大降低了残石率。该组资料患者采用腹腔镜胆道镜联合体内冲击波碎石治疗，28例术中采用冲击波碎石一次清除，一次碎石成功率87.5%，4例残余结石经留置T管行反复胆道镜探查取石，全部治愈，取得较好效果。体内冲击波碎石是近年来腔镜治疗肝胆管结石方面开展的新技术，由于体内冲击波碎石采用了柔性细径电极，与胆道镜配合可直至肝内胆管深部，整个碎石过程在胆道镜直视下进行，有能力粉碎胆道镜可见的任何部位结石，而且很容易掌握治疗进程、评价治疗效果，与激光碎石、超声碎石、等离子碎石术相比，均有取石彻底、碎石快捷、安全可靠且并发症发生率低等优点[3-4]。

该院的研究表明体内冲击波碎石联合应用胆道镜能够提高腹腔镜下胆总管结石清除率，安全有效，该院的临床经验是需注意以下几点[5-6]：碎石过程始终处于生理盐水中，胆道碎石仪工作原理是利用低能量电脉冲（约1焦耳），通过超声震荡引发声致空化效应，促使微气泡在液体中连续发生微爆炸，由此产生冲击波粉碎结石，再由生理盐水冲出体外或取石网篮取出，因此碎石电极必须完全浸在生理盐水中才能激发能量；碎石电极头部应与结石相距2 mm左右，最好不能紧贴结石，不能插入结石缝隙，由此保证电极发出的电脉冲能够充分产生冲击波对结石产生有效作用，并且避免电极损坏；根据结石成分评估其硬度，选择准确档次的强度进行碎石，术中仔细评估碎石效果以便随时调整，该院的经验是先从较的能量开始碎石，一开始就用过大能量冲击波容易导致胆道内壁充血甚至出血，一旦胆道出血则需停止冲击，可用冷生理盐水或加肾上腺素（1：10 000）冲洗胆道；医生应提高自身手术技术，熟练掌握胆道镜，严禁在盲视状态下对胆管壁激发，以免造成损伤胆管壁损伤或对周围组织造成出血。对于难取性结石不宜勉强取出，应碎石后再取； “T”管应妥善保留6周以上，形成的窦道比较坚硬，以避免插人入胆道镜造成的导致窦道损伤及穿孔[5]。

[参考文献]

[1] 时吉庆，罗伟，刘长安，等.纤维胆道镜在肝内外胆管结石治疗中的应用[J].中国内镜杂志， 2002，8（12）：75-77.

[2] 石小举，王广义，刘亚辉.肝胆管结石病的治疗进展[J].肝胆胰外科杂志，2011，23（5）：437-438.

[3] Arya N， Nelles SE， Haber GB， et al. Electrohydraulic lithotripsy in111patients： a safe and effective therapy for difficult bileduct stones[J].Am J Gastroenterol，2004，99（12）：2330-2334.

[4] Hazey JW， McCreary M， Guy G， et al. Efficacy of percutaneous treatment of biliary tract calculi using the holmium：YAG laser[J]. Surg Endosc，2007，21（7）：1180-1183.

[5] 覃文，程德志，曾凡志，等.胆道镜联合液电碎石治疗难取性胆道结石的临床研究[J]. 中国微创外科杂志，2010，10（8）726-728.

[6] 谢凤翎.不同方式治疗肝胆管结石的临床比较研究[J].中国医学创新，2011，8（9）：69-70.

（收稿日期：2013-06-28）