乙型肝炎肝硬化门脉高压诊治

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刘变英 山西煤炭中心医院副院长、消化内科主任，硕士研究生导师。国际内镜“恩德斯”奖获得者；中华消化内镜学会小肠、大肠和食道静脉曲张治疗学组委员；中国胃病学会常务理事；中国医师协会内镜分会理事、消化分会委员；中华医学会山西消化内镜专业委员会主任委员、山西消化分会委员；山西医师协会常务理事；《中华消化内镜杂志》等多种杂志编委。

门诊时间：每周星期二上午出诊

乙型肝炎肝硬化是消化科常见病，进入失代偿期的肝硬化患者5年生存率仅24%~30%。门静脉高压（PH）是肝硬化失代偿期的重要临床表现，是发生食管胃底静脉曲张破裂出血、顽固性腹水、肝肺综合征、肝性脑病、肝肾综合征等的常见原因。早期诊断门静脉高压对于延缓肝病病变发展、减少并发症、提高患者的生存率具有重要意义。

门静脉高压的诊断

门静脉压力大于10mmHg,即诊断为门静脉高压（PH）。当>12mmHg时易形成静脉曲张或产生腹水。一般可经颈静脉或经皮经肝穿刺门静脉直接测定其压力，但此方法尚未作为普遍应用的诊断手段。体检、内镜及影像学检查发现脾大、腹水及侧支循环建立和开放后可做出临床诊断。胸腹部CT增强扫描及血管三维重建不仅能测量静脉曲张直径以预测出血的临界点，还能对PH发展累及的范围和程度有全面了解。

食管胃底静脉曲张破裂出血治疗

一级预防：小的静脉曲张具有红色血管征或肝功能为ChildC级时，虽然出血概率增加，但并不推荐使用选择性β受体拮抗剂，应重视病因及一般治疗。中重度食管静脉曲张，推荐选择性β受体拮抗剂或内镜套扎预防，应根据患者情况选用其一。

急性出血治疗：1.药物及一般治疗，输液以维持有效血容量，一般使血红蛋白升至70~80g/L即可，生长抑素、奥曲肽通过减少内脏血流量，降低门静脉压力，有助于改善门静脉高动力循环状态，增加体循环血流，一般推荐尽早给药，用够5天。质子泵抑制剂因抑制胃酸分泌，减少胃酸对曲张静脉的侵蚀作用，有助于预防出血。肝硬化患者多有凝血功能障碍，但门脉高压时，门静脉血流缓慢，容易发生门静脉血栓，故不宜给促凝药物。门静脉高压时，肠粘膜通透性增加，肠源性感染机会增加，因此需注意调整肠内菌群，保护肠粘膜屏障。对于食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，推荐口服喹诺酮类抗生素，重症患者静脉给予头孢或喹诺酮类抗生素。2.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或内镜治疗。TIPS在肝实质内于肝静脉与门静脉间建立人工分流道，达到分流、降压的效果。其降低门静脉压力效果确切，术后门静脉压力较术前降低10~20mmHg，在控制静脉曲张破裂出血方面优于内镜治疗。内镜治疗不论套扎、硬化或组织胶均属侧支循环的断流，在PH不严重时，效果良好，如PH严重，门静脉有血栓形成或出现动脉门静脉瘘时，应行分流或封堵动脉门静脉瘘，否则单纯行内镜局部断流，治疗成功后也易出现难治性腹水、肝性脑病、肝肾综合征等。目前，对于病情凶险的出血，推荐TIPS为一线治疗方法，且最好在24小时内实施。

二级预防：当出血量不大，药物止血成功后，病情平稳的情况下，首选胸腹部增强CT及血管三维重建。如果PH不严重，非选择性β受体拮抗剂联合内镜套扎是预防再出血的方法，如联合治疗后，仍反复出血，应选择TIPS。不具备TIPS条件下，当肝功能为ChildA〈B级时，可考虑外科手术分流。如增强CT及血管三维重建显示有不完全性门静脉血栓形成和动脉门静脉瘘时，尽早行TIPS。TIPS二级预防再出血，50%患者疗效约3年，预防远期再出血，需在TIPS治疗后即开始针对病因及抗炎治疗。

脾功能亢进处理

脾脏增大，脾功能亢进，是肝硬化患者出血和感染的重要原因之一，既往开腹或腹腔镜行脾切除术是门静脉高压治疗的重要方法。目前认为，脾切除术后伴有机体免疫功能下降，并发严重感染且可发生门静脉、脾静脉血栓。血栓形成后，可导致门静脉血流回流障碍及门静脉海绵样变等严重后果。应用血管介入技术，栓塞部分脾静脉可显著减少脾静脉血流量和门静脉血流量，降低门静脉压，达到与切脾术相似目的，并能避免术后并发症。一般脾静脉栓塞达到50%~80%时，可达到治疗脾亢和门静脉限流作用。

腹水的处理

顽固性腹水是肝硬化失代偿期的常见并发症，常伴有肝性胸水和肝肾综合征，TIPS术降低了血管滤过压，达到治疗腹水目的，还有助于改善肾功能。

抗病毒治疗

乙型肝炎病毒的持续复制，是形成肝硬化的主要原因。因此，抗病毒治疗对肝硬化患者非常重要，长期持续有效的抗病毒治疗，可使肝硬化患者病情稳定，延缓肝移植。对于进展期及终末期患者均应使用强效低耐药的核苷类似物进行治疗。