非脱垂阴式子宫切除的临床研究
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摘 要 探讨非脱垂阴式子宫切除术（TVH）和腹式子宫切除术（TAH）的特点和阴式子宫切除术新适应证的探讨。方法：选取2009年2月～2009年12月住院无子宫脱垂的120例行子宫切除患者的临床资料进行回顾性的分析。其中行阴式子宫切除50例，将患者年龄、子宫大小、盆腔手术史、疾病类型、手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后排气时间与同期手术70例腹式子宫切除术进行比较，非脱垂阴式手术中不同孕周子宫之间及有无盆腔粘连在手术时间、术中出血量进行比较。结果：TVH组与TAH组在年龄、子宫大小、盆腔手术史、疾病类型无统计学意义；TVH组手术时间、术中出血量、术后排气时间短于腹式组，具有统计学意义（P＜0.05）；行阴式手术子宫越大，所需手术时间及出血量均增大，差别有统计学意义，有无盆腔粘连在手术时间和出血量具有统计学意义。结论：阴式子宫切除术符合微创手术原则，对于子宫≥12孕周、盆腔粘连轻者是可行的。
关键词 阴式子宫切除 大子宫 经腹子宫切除术
子宫切除术是妇产科最具代表性的手术，随着微创手术在妇产科领域中的深入开展，探讨创伤小手术质量高的术式是妇产科界的热门话题。对非脱垂子宫行经阴道切除术（TVH）扩大了阴式子宫切除术的适应证，保留了阴式手术的优点，正在日益引起人们的重视。现回顾性分析我院对有子宫切除指征的非脱垂子宫病例行TVH术50例和经腹全子宫切除术（TAH）70例临床资料。
资料和方法
一般资料：我院2009年2月～2009年12月行TVH的50例为研究组（TVH组），年龄47～66岁，平均47.4±7.38岁。其中子宫肌瘤31例，功能失调性子宫出血6例，子宫腺肌症8例，癌前病变5例，既往腹部手术史15例，其中输卵管结扎术10例，剖宫产术1例，附件手术1例，异位妊娠行输卵管切除术1例，其他手术2例。以同期住院的TAH组70例为对照组（TAH组），年龄32～60岁，平均年龄45.5±6.53岁，其中子宫肌瘤34例，功能失调性子宫出血8例，子宫腺肌症20例，癌前病变8例，既往腹部手术史25例，其中输卵管结扎术15例，剖宫产术5例，附件手术1例，其他手术4例。2组术前均经妇科检及B型超声检查，了解子宫及双附件情况，均为非脱垂子宫并行宫颈细胞学筛查或宫颈组织活检排除恶性疾病，必要时行诊刮术排除恶性疾病。
手术方法：TVH组采用全身麻醉或腰硬联合麻醉，取膀胱截石位。用电刀沿膀胱横沟下约5mm处环切阴道黏膜，用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上锐性加钝性分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙达腹膜反折，紧靠宫颈钳夹子宫骶、主韧带，切断后双重缝扎，于腹膜反折处打开子宫前后腹膜，于中点处用4号线缝腹膜作牵引并标记。紧靠子宫钳夹子宫动静脉及周围阔韧带组织，切断后双重缝扎，持特制的卵巢固有韧带将卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管一并钩住后向下牵引，撑开钳柄，于钩形钳两叶间钳夹韧带及输卵管，切断后取出钩形钳，双重缝扎残端，同法处理对侧，子宫完全游离。取出子宫：≤孕10周的子宫可直接取出，＞孕10周者可将肌瘤剔出或子宫对半切开等方法取出。检查双附件无异常，各残端无出血后，用1号微乔线从两角开始向中间连续扣锁缝合阴道前后壁，于中间打结。阴道放置碘氟纱布2块，留置导尿管，常规肛检术毕。术后24小时取出阴道纱布。TAH组采用全麻或是腰硬联合麻醉，采用下腹横切口，逐步处理子宫各韧带及血管，7号丝线缝扎残端，1号可吸收线阴道残端闭锁缝合，连续缝合盆底腹膜包埋残端，逐层关腹。术毕留置尿管，术后48小时拔除尿管。
观察指标：①比较2组患者年龄、子宫大小、手术时间、术中出血量、术后排气时间及术后住院时间。②比较非脱垂阴式手术不同孕周子宫之间及有无盆腔粘连的手术时间和出血量。
统计学处理：应用SPSS11.5统计软件，计量资料用均数±标准差（X±S）表示，统计学方法采用方差分析、t检验统计数据。
结 果
研究组均成功通过阴道完成手术，无中转开腹，两组在年龄、子宫大小、盆腔手术史、疾病类型等方面无统计学意义；阴式组平均手术时间、术中出血量、术后排气时间短于腹式组，差异均有显著性（P＜0.05）。见表1、2。
子宫大小、盆腔是否粘连与手术时间、出血量关系：本组资料显示，子宫越大，手术时间越长，术中出血也越多。子宫＞12孕周者手术时间明显延长，出血量明显增加，盆腔粘连的手术时间及出血量比盆腔无粘连的均增加，具有统计学意义。见表3。
讨 论
TVH与TAH的比较：腹式子宫切除术（TVH）是目前开展最为广泛的子宫切除手术，TAH的优点在于不受子宫大小的限制和盆腔粘连及病灶部位的影响，缺点是切口大，易粘连和腹部瘢痕大［1］。因入路为阴道穹隆，是子宫切除的捷径，国外报道TVH达到了其子宫切除术的80%～90%，尤其对伴有肥胖、糖尿病、高血压等内科并发症不能耐受开腹手术者是一种理想的术式［2］。本组资料显示TVH组与TAH组相比，手术时间、术中出血量、术后排气时间短于腹式组，差异均有显著性（P＜0.05），具有损伤小、手术时间短、恢复快的优点，因此经阴道手术被认为是最微创，最符合循证医学原则的术式［3］，随着微创的发展，这种术式越来越被广大的患者接受。
TVH的可行性：以往认为，子宫大小是手术成功与否的关键，现在研究表明子宫大小仍然直接影响TVH手术效果，本组资料显示，子宫越大，手术时间越长，术中出血也越多。本组资料中≥12周共9例，采用缩小子宫体积的方法，平均手术时间为139.78±27.78分钟，成功经阴道切除，同时有研究发现大子宫切除已经不是TVH手术的绝对禁忌。不过子宫体积不宜＞16孕周，否则限制了宫旁组织的暴露，增加了手术难度并易发生并发症［4］。同时盆腔内不同程度的粘连 ，给手术造成一定困难［5］。本组资料中盆腔粘连的手术时间及出血量比盆腔无粘连的均增加，具有统计学意义。因此盆腔粘连不再是阴式手术的禁忌证，对于盆腔粘连轻者是可行的。
参考文献
1 陈彩霞,余丽英,罗勤.腹式与阴式子宫切除术临床疗效比较［J］.中国医药导报,2009,8（23）:40-41.
2 Cosson M,Querleu D.The feasibility of vaginal hysterectomy.EurJ Obstet Gynecol Reprod Biol,1996,64（4）:95-99.
3 Kovac SR.Guidelines to determine the route of hysterectomy.Ob-stet Gynecol,1995,85（6）5:18-23.
4 谢庆煌,柳晓春.经阴道子宫系列图谱［M］.北京:人民军医出版社,2007: 41-60.
5 张灵武,杨会英.非脱垂阴式子宫全切术适应证的在探讨,2008,30（3）:323-324.
表1 两组在年龄、子宫大小、盆腔手术史、疾病类型等方面比较（例）
表2 两组在手术时间、出血量、术后住院时间及术后通气时间比较（X±S）
表3 两组子宫大小、手术时间及出血量比较（X±S）