胸腔镜治疗自发性气胸30例分析

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【摘要】 目的 探讨电视胸腔镜（VATS）治疗自发性气胸的临床应用效果和经验。方法 回顾分析应用VATS治疗自发性气胸 30例患者资料。结果 30例患者手术均获成功， 手术时间35～120 min， 无中转开胸。全组无死亡， 无一例复发。结论 VATS是一种治疗自发性气胸的安全、有效方法。

【关键词】 胸腔镜外科；自发性气胸

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.19.059

自发性气胸为胸外科的常见疾病之一， 病因为肺大泡破裂， 体型偏瘦的年轻男性易患自发性气胸。据报道， 若选择保守治疗， 首次发作后患者的复发率约为20%， 再次发作后患者的复发率约为50%， 三次发作后患者的复发率>80%[1]。但传统的开胸手术治疗创伤较大。VATS外科治疗自发性气胸具有创伤小、患者术后痛苦小、恢复快且不易复发的优点。本院2013年9月～2015年3月应用电视胸腔镜治疗自发性气胸30例， 疗效满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组病例共30例， 其中男25例， 女5例， 年龄14～46岁， 平均年龄（20±9）岁。单侧自发气胸28例（左侧15例， 右侧13例）， 双侧自发气胸1例， 合并血胸伴失血性休克1例；第一次发作5例， 第二次发作20例， 多次（≥3次）发作者5例。第一次发作手术的患者， 术前均先行胸腔闭式引流术， 再次发作的病例中， 有12例曾在内科行穿刺抽气等保守治疗， 效果不佳后， 再转入本科手术治疗。

1. 2 手术方法 术前患者均严格戒烟， 合并炎症的先充分抗感染治疗， 并积极给予雾化吸入等呼吸道准备。所有患者均采用全身麻醉（全麻）， 双腔气管插管， 患侧肺萎缩。患者采取健侧卧位， 首先于腋中线第6、7肋间切一个2 cm切口， 为观察孔， 置入胸腔镜， 一般在腋前线第4或第5肋间， 作一个长度2.0～3.0 cm的操作孔；若胸腔粘连， 操作困难， 可在腋后线与肩胛下线之间第6或第7肋间再作一个辅助操作孔， 长2.0～3.0 cm。首先经观察孔置入胸腔镜， 若发现胸腔有粘连， 先使用电钩分离胸腔粘连， 分离粘连时需小心观察粘连中是否有血管， 并注意止血。然后经操作孔置入卵圆钳， 探查肺大泡。用卵圆钳夹起肺大泡， 采用腔镜直线型切割缝合器切除肺大泡， 对于脏层胸膜下的较小肺大泡用电凝处理。再用干纱布做胸膜摩擦固定， 关胸前胸腔内注入37℃左右生理盐水， 麻醉师膨肺， 检查有无漏气， 漏气多的地方用4号线局部缝合， 对于未见明显肺大泡及漏气者， 应用多层干纱布， 从胸顶开始行胸膜摩擦固定， 最后经观察孔留置28或 30号胸腔闭式引流管， 分层缝合操作孔。

2 结果

本组病例手术均获成功， 无中转开胸。手术时间35～120 min， 平均时间（60±20）min；术中出血量为30～150 ml。术后胸腔引流1～5 d， 平均引流量3.5 d；引流量60～500 ml/d；1例患者为自发性血气胸伴休克急诊入院， 行积极补液抗休克治疗， 稳定生命体征后急诊于全麻下行VATS手术， 术中发现胸腔有积血约2000 ml， 清除积血后探查发现出血点为下肺韧带内血管破裂， 彻底止血， 患者术后痊愈出院。本组病例住院时间为10～17 d， 平均住院时间（12±2）d；所有病例均无严重并发症；术后门诊随访3～20个月， 无死亡、无复发病例。

3 讨论

肺尖或下叶背段的肺大泡破裂， 为引起自发性气胸的常见病因， 临床研究发现细小的支气管炎症性病变常引起肺大泡， 炎症导致细支气管的黏膜水肿、管腔狭窄， 炎性分泌物滞留， 造成肺泡内气体呼出受限， 肺泡内压力升高， 肺泡腔不断扩大， 使肺泡壁的弹力纤维断裂， 形成了肺大泡[2]。大多数自发性气胸患者经胸腔穿刺抽气或行胸腔闭式引流术后， 症状可减轻， 但这些方法不能去除肺大泡， 患者容易复发， 而传统的剖胸肺大泡切除术， 手术创伤大， 术后瘢痕大， 患者痛苦大， 恢复慢[3]。相对于传统剖胸手术， VATS手术具有创伤小、患者术后痛苦小、恢复快、复发率低、手术瘢痕小、并发症少、住院时间短等特点， 所以目前电视胸腔镜治疗自发性气胸， 已成为治疗自发性气胸的首选术式。

自发性气胸的手术适应证为：≥2次发作的气胸或气胸虽为首次发作， 但有下列情况之一：①自发性血气胸；②自发性张力性气胸；③双侧同时或先后发作的自发性气胸， 因对肺功能影响大；④穿刺排气或闭式引流后持续漏气， 即有效的胸腔闭式引流 1周， 肺仍然不能复张或仍持续漏气的患者；⑤特殊工种者， 如飞行员、潜水员或长期野外工作者或缺少基本医疗救护条件的地区的患者。对于运动员和大、中学生也可以适当放宽手术的指征。VATS处理肺大泡有多种方法， 如电钩电凝术、激光术、钛夹钳闭术、氩气凝固术， 腔内套扎器套扎术及采用腔镜用直线切割缝合器切除肺大疱。本组病例均采用腔镜用直线切割缝合器处理肺大泡。反复发作的气胸及多次行胸腔闭式引流术的病例， 分离粘连时， 要特别注意粘连中可能含血管束带， 注意止血， 切断处应尽量靠近肺侧端。本组病例手术均获成功， 无中转开胸， 术后门诊随访 3～20个月， 无死亡、无复发病例。

目前， 对术中是否需行胸膜固定术， 观点不一， 根据相关经验， 大多数患者都不需固定胸膜[4]。经验为， 术中发现肺大泡较为局限， 充分切除的患者， 不一定需要行胸膜固定， 但在处理复发性气胸、肺大疱及漏气不明确或弥漫性肺大疱的同时， 行胸膜摩擦固定， 可以促进胸腔粘连， 减少气胸复发几率。胸膜固定术已有近80年的历史， 早期多采用四环素、滑石粉、红霉素等药物。但应用药物化学固定， 有可能引起肺炎、肺水肿甚至远期致癌的可能。现阶段多采用机械固定法， 如胸膜摩擦固定， 摩擦破坏脏层胸膜， 引起纤维渗出， 术后粘连， 固定胸膜。

总之， 自发性气胸是胸科常见病、多发病， 绝大部分自发性气胸是由肺大泡破裂所引起。患者经胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术后可好转或自愈， 但因无法处理肺大泡， 术后具有复发率高的缺点；而传统的开胸手术对患者损伤大、患者术后恢复慢。胸腔镜手术具有创伤小、患者痛苦轻、住院时间短、恢复快且效果与开胸手术无明显差异的优点， 可作为治疗自发性血气胸的首选方法。

参考文献

[1] 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学.上海：上海科学技术出版社， 2003：517.

[2] 吕忠元， 吴宏艳， 魏玉峰.胸腔镜辅助小切口肺大泡切除术55例临床分析.中国医学创新， 2012， 9（5）：21-22.

[3] Balduyck B， Hendriks J， Lauwers P， et al. Quality of life evolution after surgery for primary or secondary spontaneous pneumothorax：a prospective study comparing different surgical techniques. Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2008， 7（1）：45-49.

[4] 韦兵， 何建行.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸的临床研究.广东医学， 2003， 23（6）：586-587.

[收稿日期：2016-01-04]