经鼻盲插用于张口困难患者的手术麻醉的可行性

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摘要：目的： 探讨分析经鼻盲插用于张口困难患者麻醉的适用性和安全性，以提高手术效果。方法： 回顾分析我院2013年5月至2013年11月治疗的75例经鼻盲插麻醉的张口困难患者的临床资料，观察记录患者经鼻盲插成功率、插管时间和相关并发症等。结果： 采用经鼻盲插法75例均获得成功，成功率为100%，其中一次成功患者65例，占86.67%;二次插管成功患者7例，占9.33%;三次插成功患者3例，占4.00%。所有患者在术后均恢复良好，无麻醉并发症发生。结论： 经鼻盲插用于张口困难患者的手术麻醉效果好，成功率高，同时由于其创口小能有效降低患者痛苦，术后恢复较快，值得临床推广应用。

关键词：经鼻盲插;张口困难;麻醉;可行性

Abstract：Objectives： To discuss and analyze the feasibility and safety of he nasal blind plug for trismus patients’ surgical anesthesia， to improve the surgical effects. Methods： Retrospectively analyzed the clinical data of 75 trismus patients that cured by the nasal blind plug anesthesia from May 2013 to November 2013， Observed and recorded success rate of the nasal blind plug， the plug time and the related complications. Results： All the 75 patients’ surgery are successful， the success rate was 100%， among that， the first time to succeed were 65 cases， account for 86.67%; the second time before succeed were 7 cases， account for 9.33%; the third time before succeed were 3 cases， account for 4.00%. All patients were recovered well after surgery and without anesthesia complications. Conclusion： the effect of the nasal blind plug for trismus patients’ surgical anesthesia is quite good， it has high success rate， and it can reduce patients’ pain and Promote the rehabilitation because of the small wounds. In short， it is worthy to widely spread and use.

Keywords： the nasal blind plug; trismus; anesthesia; feasibility

张口困难的患者常因进食困难导致营养摄入不足，严重者伴发阻塞性睡眠呼吸暂停综合症[1]，进而导致患者慢性缺氧，影响生长发育。此类患者，往往表现为颌面挛缩、下颌骨骨折错位、颞颌关节僵硬、下颌关节强直等情况，应及早进行口腔颌面部手术[2]。由于张口困难，对患者进行气管插管往往不能使用支气管镜作引导，给气管插管麻醉带来了很大的困难。若在清醒状况下对患者进行插管，会出现患者不能良好配合的情形;若采用气管切开插管，则有对患者伤害大、费用高、术后患者痛苦等情况。我院对75例患者进行经鼻盲插麻醉，临床效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于我院2013年5月至2013年11月治疗的75例经鼻盲插麻醉的张口困难患者。其中男52例，女23例，年龄28～71岁，平均年龄（47.72±12.95）岁。鼻咽癌放疗手术患者54例，感染所致下颌关节强直8例，外伤性关节强直性骨关节炎7例。骨折导致张口困难3例，瘢痕挛缩导致张口困难3例。其中，Ⅰ度张口困难45例，Ⅱ度张口困难22例，Ⅲ度张口困难8例。

1.2 麻醉方法

75例经鼻盲探气管插管患者在术前严禁进食饮水，在进入手术室前40min肌注阿托品0.01～0.25mg/kg以及苯巴比妥钠2～3 mg/kg。事先准备好合适的石蜡油、吸痰管、经鼻气管导管和鼻咽通气道。术前麻醉诱导，开放静脉通路，静脉注射1.5～2.0 mg/kg氯胺酮，对患者SpO2、SBP、ECG进行检测，面罩给氧。在患者神志消失后头放置后仰位，滴注1%的呋麻滴鼻液，用事先备好的合适大小的导管（内径5.5cm～6.0cm），用直径1.15mm的细铜丝作为管芯把导管前端扭成秤钩型，在导管外壁涂抹石蜡油后缓慢从一侧鼻孔插入到达咽部，导管出鼻后孔之后取出管芯，将耳靠近导管口，听其呼吸气流通畅后，静脉注射地西泮0.2 mg/kg和羟丁酸钠90～100mg/kg，酌情选择肌肉注射芬太尼2mg/kg，等待15 min左右待患者呼吸频率减缓，以患者呼吸气流声作为判断导管位置和方向的依据，将导管缓慢推进接近声门处，若是插入感觉有阻力和压力，则应观察颈部皮肤是否隆起，若出现隆起则应稍退出一点，对导管进行旋转调整居中后再插入，进入气管后应能感受到温热气流，若无气流或气流很弱则可重新插管，用长塑料喷管从导管中进入，到达导管前端时快速喷射0.5～1.0mg/kg 的2%利多卡因作为喉部表面麻醉，等待2～3min后。倾听导管管口外的呼吸气流音的强弱程度调整好头位，然后再进行盲探气管内插管，如果患者在插管时近声门有咳嗽和吞咽反射则说明麻醉不完全，可再次喷射利多卡因，以加深麻醉程度，抑制喉部反射。在插管成功后连接麻醉机。手术完成后在患者舌前端留下一牵拉线。等待患者完全清醒且恢复呼吸功能后，吞咽、咳嗽反射良好，吸除其导管内分泌物后拔除导管。术后应选择平卧头侧位或侧卧[3]。

2 结果

采用经鼻盲插法75例均获得成功，成功率为100%，其中一次成功患者65例，占86.67%;二次插管成功患者7例，占9.33%;三次插成功患者3例，占4.00%。本组手术完毕后均在手术室内拔除气管导管，在拔出导管后有7例出现一定程度SpO2下降（87%～90%），占 9.33%，在立即给予面罩吸氧后SpO2恢复至95%以上。在插管期间和插管完成后，患者血压有轻微上升，但上升不明显。插管时间最短为3min，最长达到8min，平均时间为（4.6±1.6）min。

在插管过程中有1例患者因意外损伤造成出血，1例鼻咽癌放疗后张口困难患者，由于鼻腔黏膜纤维化，发生拔管后出血。所有患者在术后均恢复良好，无麻醉并发症发生。

3 讨论

口腔颌面部手术对直接影响患者面貌，因而对其操作精细度有着极高的要求。要保证患者手术的成功和术后的恢复，对麻醉的要求较其他手术更高：其一，手术者与麻醉者之间站位冲突，麻醉者一般站至患者两侧，因其远离患者头部观察，故只能参考HR、NIBP、SpO2等的变化值;其二，手术患者一般张口困难，为麻醉带来了较大难度[4]。因此，对此类情况下的患者实施麻醉，尤其应注意气管插管的准确性，临床一般选取气管内清醒插管或者经鼻盲探插管两种办法，其中经鼻盲探插管具有利于导管固定和供养、保障患者呼吸道通畅、防误吸等优点，临床应用较广。

对呼吸道正常患者而言，气管插管不存在困难，可进行常规快速诱导插管。对张口困难患者而言，因某些原因导致气管插管存在困难，若使用常规快速诱导插管，会引起患者呼吸道梗阻进而发生窒息，当气管插管时间过长，甚至威胁患者生命安全。麻醉咽喉表面难以完成，患者在清醒状态下配合又有极大困难，环甲膜穿刺时极易划破患者气管进而引起出血，加重手术危险度[5]，因而通过遗忘、镇静、镇痛等方式的慢诱导静脉全麻最为合适，不仅可以使患者保留自主呼吸，还可以使医生从容不迫地完成盲探气管插管。慢诱导静脉全麻常用的诱导用药有丙泊酚1.0～1.5mg和氯胺酮，不仅具有镇痛疗效，也不对患者呼吸产生抑制[6]，可加用适量咪达唑仑以减轻氯胺酮副作用。待患者被浅度麻醉后，配合l%利多卡因咽喉及气管黏膜进行表面麻醉后再进行气管内插管。插管时，气管导管套囊应处与咽部充气状态，以保持气管导管处于气道中心，避免导管异位，这样有利于吸痰管进入声门，进而接引导管滑入声门完全经鼻盲探插管。

本次75例患者采用经鼻盲插法均获得成功，可知经鼻盲插用于张口困难患者的手术麻醉效果好，成功率高，同时由于其创口小能有效降低患者痛苦，术后恢复较快，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]单小微，单廷义，何峰等.气管导管充气经鼻盲插用于张口困难手术麻醉[J].中国现代医生，2009，47（27）：149-150.

[2]严佳，姜虹，朱也森等.盲探气管插管装置经口插管在鼻部整形困难气道患者中的应用[J].上海医学，2010，33（8）：702-704.

[3]林志强，李义贤.经鼻盲插用于张口困难患者的手术麻醉[J].中国医药南，2012，（28）：164-165.

[4]周向阳，高玉华，崔健等.盲探气管插管装置在口腔颌面部骨折麻醉中的应用[J].宁夏医科大学学报，2011，33（11）：1098-1100.

[5]许柳，颜麒麟，李解等.慢诱导插管在急诊困难插管中的应用[J].西部医学，2013，25（2）：242-243.

[6]张斯，王艳萍，张卫等.视可尼可视光纤喉镜在颌面部外伤手术患者经鼻气管插管中的应用[J].中华创伤杂志，2013，29（8）：768-769.