纳洛酮与佳苏仑用于全麻术后催醒致肺水肿一例
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文章编号：1003-1383(2008)03-0377-01中图分类号：R 614.2文献标识码：Bお
我科在2007年3月为一例全麻病人作术后催醒时出现肺水肿，经积极处理病人转危为安，现报告如下。
病例介绍
患者，女，51岁，体重45 kg。因发现甲状腺肿大6个月于2007年3月16日入院。入院诊断：甲状腺腺瘤，甲亢。患者有高血压病史10年。曾于2006年9月因“甲亢、肾上腺瘤、2型糖尿病、继发高血压”住院治疗。CT检查提示：双侧肾上腺内外、侧支及三角区增粗，考虑双肾上腺皮质增粗并左侧腺瘤形成（8 mm×8 mm）；同年11月在外院于腔镜下行左肾上腺肿瘤切除术，术后病理确诊为“嗜咯细胞瘤”。术后患者血压恢复正常。本次入院检查：BP120/70 mmHg，心脏检查未见异常，血常规正常。血清FT33.65 mmol/L，TT4196.76 nmol/L，FT418.7 pmol/L,TSH 0.01 mIu/L。甲状腺摄131I率增高。血糖6.3 mmol/L，血电解质及肝肾功能正常。ECG：正常心电图。甲状腺B超：甲状腺弥漫性肿大。胸X线片：右上肺陈旧病灶。术前口服卢戈氏液、心得安、长效心痛定等药治疗。血压控制在120~150/70~110 mmHg，HR 75~100次/分。
2007年3月23日在气管插管全麻下为患者行甲状腺次全切除术。入室后血压为132/74 mmHg，HR 82次/分。依次静注咪唑安定3 mg，依托咪酯10 mg，阿曲库铵50 mg，芬太尼0.2 mg后快速诱导插管顺利。以持续泵入异丙酚、芬太尼、吸入异氟醚，间断静注阿曲库铵维持麻醉。术中血压维持在120~150/60~90 mmHg，HR75~86次/分，SpO2 99%，ECG未见异常。手术经过顺利。术毕前15 min停止吸入异氟醚，5 min停止泵入异丙酚。手术历时1 h 20 min，入液量约800 ml，尿量150 ml。术后10 min患者呼吸未恢复（距最后一次用肌松药已1 h），静注佳苏仑40 mg后3 min患者有吞咽，呼吸弱。再静注纳洛酮0.2 mg后约3 min患者呼吸幅度变大并出现躁动，持续约2 min后从气管导管内涌出较多的粉红色泡沫状液体，血压由148/86 mmHg升至187/100 mmHg，心率升至94次/分，听诊两肺布满湿性罗音，考虑出现肺水肿，即置病人头高脚低位，同时静注速尿20 mg，吗啡2 mg，地塞米松10 mg，并在回路内加入50%乙醇去泡，用硝酸甘油控制性降压，血压125~135/80~90 mmHg，同时行间歇正压通气。约80 min后导管内粉红色泡沫状液体消失，两肺呼吸音清晰。术后3 h 30 min患者完全清醒，有拔管征［1］，拔除气管导管。停用硝酸甘油后血压正常，心率平稳，送回病房。术后病理诊断：（双侧）毒性弥漫性甲状腺肿。患者于术后第5天痊愈出院。
讨论
该病人在术毕出现急性肺水肿，其原因可以从以下几方面考虑：①患者在左肾上腺肿瘤切除术后头晕、头痛等症状消失，血压恢复正常。故可认为由嗜咯细胞分泌过多儿茶酚胺致急性肺水肿的可能性不大。②患者术后并未出现甲亢危象常见的体温升高、脉率明显增快、多汗、心律失常、呕吐腹泻等临床症状，推断肺水肿并非是由甲亢危象所致。③佳苏仑为非特异性呼吸兴奋药，可因其兴奋脑干的血管运动区和间接通过交感肾上腺系统而使血压升高，心率增快，心脏的后负荷急剧增加，导致肺瘀血、肺水肿。有用佳苏仑作术后催醒引起急性肺水肿［2］，甚至对危重病人可致死亡的报道［3］。④另一可能原因是在应用纳洛酮拮抗芬太尼后，由于患者痛觉恢复，产生血压升高、心率增快等交感神经系统兴奋的现象，血压突然增高也使心脏后负荷急剧增加，从而引起肺水肿。有报道用纳洛酮突然完全拮抗阿片类作用，可引起严重高血压、心动过速、室性心律失常和急性肺水肿［4］。此现象的机理被认为是中枢介导的儿茶酚胺释放，引起急性肺动脉高压。此外，本例也可能是纳洛酮和佳苏仑共同作用引起肺水肿。故我们认为此两药应慎用于术后催醒，特别是不应在短时间内同时应用。
参考文献
［1］刘俊杰,赵 俊.现代麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社,1997，553-554.
［2］张学康,张红艳,朱小平.多沙普仑用于麻醉催醒致急性肺水肿二例［J］.临床麻醉学杂志,2005,21(12):823.
［3］徐振东,李,侯开波.多沙普仑用于危重病人术后催醒致死一例［J］.临床麻醉学杂志,2003,19(7):405.
［4］杨雪梅.纳洛酮催醒致肺水肿一例［J］.四川医学,2007,28(7):707.
（收稿日期：2007-12-13 修回日期：2008-03-25）