MSCT在冠脉狭窄诊断中的临床应用
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摘要 目的：探讨msct(64层多层螺旋CT)在冠状动脉狭窄诊断中的临床应用价值。方法：选择120例临床上具有高危因素的可疑及已确诊的拟行冠状动脉造影的冠心病人，在有创血管造影前1天进行对比剂增强的MSCT检查，其检查结果与冠状动脉造影结果进行对照。结果：共1560个节段中，1420个节段能满足管腔评价，每例均对冠状动脉的13个节段进行分析(右冠状动脉：1=近段，2=中段，3=远段，4=后降支及后侧支；左冠状动脉：5=左主干；左前降支：6=近段，7=中段，8=远段，9=第一对角支，10=第二对角支；左旋支：11=近段，12=远段，13=边缘支)，140个节段因严重钙化、运动伪影无法对管腔进行评价。以有创冠状动脉造影结果为金标准，MSCT在检测狭窄程度方面，测定狭窄程度分别50％、>70％的病变的敏感性分别是76％、82％、89％，特异性达97％。结论：MSCT冠状动脉血管成像是一种无创、快速的成像方法，有较高的诊断准确性，是筛查冠状动脉狭窄的一种无创检查方法。
关键词 冠状动脉 体层摄影术 x线计算机 血管造影术
冠心病是一种常见病，病死率高。常规X线冠状动脉成像(ICA)是一种有创检查，无创影像学评价方法对早期珍断冠心病具有重要意义。随着多层螺旋CT及心电门控技术的问世，尤其是64层多层螺旋CT的出现，冠状动脉(简称冠脉)多层螺旋CT血管造影(MSCTA)已成为冠心病患者常规的检查方法。临床上诊断具有高危因素的可疑冠心病人及测定冠心病者冠脉狭窄程度，均有赖于有创的冠状动脉造影术。但有创性检查费用高，有一定的并发症甚至死亡，而且20％～27％有造影结果显示正常或轻微冠脉病变。2004年，MSCT应用于临床，这种多层螺旋CT有了重大的技术改进，检查方法安全、无创、简便，本研究主要探讨MSCT在诊断冠状动脉狭窄中的临床应用价值。
资料与方法
收集2006年5月～2007年12月120例临床上具有高危因素的可疑及已确诊的拟行冠状动脉造影的冠心病人，年龄50～60岁，平均55±4岁；男60例，女60例。心律不齐(心房纤颤、频发房性及室性早搏)或有心、肝、肾、肺功能不全者除外。
CT检查方法：病人静息心率严格控制在65次/分以下。心率快者，扫描前30分钟口服倍他乐克25/50mg以控制心率在70次/分以下，检查前病人常规含化硝酸甘油1片，以获得最理想的图像。采用GE 64层螺旋CT扫描机。患者在行MSCT检查前至少4小时禁食水，提前做碘过敏试验。先做胸部屏气定位像，然后行冠脉强化扫描，经右侧肘前静脉以5.0～6.0ml/秒流速应用双筒高压注射器注射碘普罗胺(370mgI/m1)60―70ml，注射完后再以相同的流速注射50ml生理盐水，使用人工智能触发扫描(触发阈值设置在100HU)。扫描范围从气管分叉部到肝脏上缘(心底部)屏气扫描。扫描参数：准直0.6mm，螺距0.2，有效层厚0.75mm，重建间隔0.5mm，电压i20kV，管电流900mAs，旋转时间0.33秒，扫描时间12―14秒。
图像后处理：首先根据图像的质量选定重组R―R时相，一般选定右冠脉中段为参考层面，应用图像预览软件分别在10～100％R―R时相中每隔5％重组1张图像，选定图像质量最佳的时相为重组R―R时相，因为同一患者的冠状动脉不同分支其最佳R―R时相不同，甚至同一支冠脉的不同节段其最佳R―R时相亦不尽相同，因此我们采用个体化的R―R时相。然后在工作站将原始图像利用多平面重组(MPR)、曲面重组(cPR)、容积重组(VR)、最大密度投影(MIP)和智能化血管分析软件(vesselview)进行冠脉及其分支图像后处理，以显示冠脉及其分支，采用美国心脏协会冠状动脉改良分段方法，对冠状动脉树的13个主要节段进行评价。所有图像均由2名有经验的放射科医师共同阅片并作出诊断。
图像评价方法：①冠状动脉VRT像的图像质量：分为三级，1级为血管显示良好，边界清晰，无阶梯状伪影或血管中断；2级为血管边界模糊，或有轻度阶梯状伪影；3级为血管显示不清，或有严重阶梯状伪影。②冠状动脉狭窄分析：将冠状动脉按13分段法进行狭窄分析。由2名专业医师独立对冠状动脉狭窄做出诊断，计算公式；狭窄程度=(狭窄部近心端正常血管直径-狭窄部血管直径)/狭窄部近心端正常血管直径×100％。诊断不一致时2人观查原始图像及重组图像，最后得出一致结论，2人在做出诊断前不知道患者临床资料及ICA结果。将冠状动脉CTA结果与ICA结果对照。
冠状动脉造影：采用Seldinger法常规股或桡动脉插管分别行多左、右冠状动脉造影，其结果由经验丰富的介入科医师评定。
统计学分析：利用智能化血管分析软件对冠状动脉的管腔进行评价，对狭窄段冠状动脉管腔进行测量，评价管腔的狭窄程度，以ICA为金标准，评价MSCT诊断冠状动脉不同节段(近、中段、远段)、不同程度(70％)的敏感度和特异性。
结果
MSCT诊断冠状动脉狭窄病变的准确性：MSCT诊断冠状动脉>50％、>70％、50％～70％狭窄的情况：对于MSCT不能评估而ICA发现的冠脉狭窄段不纳入评估中。以ICA诊断的冠脉狭窄程度±10％的范围为参考标准，MSCT诊断冠状动脉段狭窄的符合率、高估率和低估率分别为82％、13％、6％。MSCT诊断冠状动脉段狭窄时，假阳性率均高于假阴性率。见表1―3。
MSCT与ICA判断冠脉管腔狭窄效果的比较：120例病人1560个冠状动脉节段中，1420个节段满足临床诊断，140个节段因严重钙化、运动伪影、心率波动>10次/分、位于冠状动脉远端或分支等原因无法对管腔进行评价。1420个节段用于评价MSCT检测不同节段、不同程度冠状动脉狭窄的诊断分析，其结果见表4。
两种方法对冠状动脉狭窄程度的分级一致的在370个造影狭窄节段有298个；在1054个造影无病变节段有1020个。总体上，MSCT未发现28个病变，低估了16个病变，34个节段被错误地判断为狭窄病变。28个节段高估了狭窄程度，见表2。对于16处误判的>70％狭窄病变，6处由于位于侧支而漏诊，10处测出狭窄但低估了狭窄程度。34个节段在ICA未显示动脉粥样硬化，但在MSCT判为狭窄病变。这些节段中有22例动脉管壁有不同程度的钙化，余12例由于运动伪影或位于远端分支造成的误判。20例误分级为>70％狭窄的节段，其中12例发现有严重钙化，另8例位于侧支或远端节段。
讨论
MSCT对冠脉不同节段、不同狭窄程度的诊断都具有较高的敏感性和特异性。特别在左前降支和右冠的主要节段及左回旋支的近端部分，诊断狭窄程度的准确性非常高。后期需要血管成形或搭桥手术的患者95％被MSCT正确识别。然而在回旋支的远端节段、边缘支、前降支远端，大部分病例的诊断准确性较差，MSCT对于周围节段的狭窄仍判断有限，但远端病变很少是干预的目标。本文结果显示，MSCT诊断冠状动脉狭窄的特异性非常高，达97％，说明在排除临床表现不明确的冠心病患者方面，MSCT冠状动脉血管造影将发挥重要作用。MSCT的空间分辨力和时间分辨力及其对冠脉钙化斑块的显示均较高。无创性MSCT冠脉成像在诊断冠脉狭窄方面是一项可靠的技术，这种无创性技术可能发展为一种有创诊断性冠脉血管造影的替代技术。待解决问题：①对狭窄程度的精确定量能力不足。②对识别支架内再狭窄能力有限，金属支架可造成伪影。③钙化病变仍然影响狭窄程度的判断。
MSCT冠状动脉造影大大缩小了临床上可疑冠心病病人行有创冠状动脉造影的范围，此检查有较高的诊断准确性，可作为评价、筛查冠状动脉狭窄的一种无创检查方法。该法适合于临床的有用的非创伤性检测和量化冠状动脉狭窄的方法，这项新技术是有症状或无症状病人狭窄病变检测和危险分层的无创检查手段，具有广泛的临床应用价值。