经肱骨外上髁切口入路克氏针钢丝内固定治疗肱骨髁上骨折29例临床分析

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资料与方法

1999～8年采用经肱骨外上髁切口入路克氏针张力钢丝内固定治疗肱骨髁上骨折9例男例女6例年龄～17岁平均11岁。致伤原因:跌伤5例交通事故例其中合并尺神经损伤例。按照McIntyre肱骨髁上骨折分类均在Ⅱb以上。手术时机8例在7天以内例急诊手术1例1天手术。

治疗方法:臂丛或全麻后仰卧位上臂安放止血带患肢置于胸前切口从肱骨外上髁开始沿外上髁嵴向上延伸至适当位置长度由术前髁上骨折情况确定向上延伸时注意勿损伤深面的桡神经。切开皮肤、皮下组织后于切口同一线切口筋膜在肱桡肌与肱三头肌之间纵行分开肌肉切口骨膜骨膜下剥离骨膜切开应达到外髁前后牵开从而使肱骨下段和髁上部分从外侧充分显露。用食指伸入鹰嘴窝后方予适当牵引折顶复位后保持正常的前倾角分别用直径适当的枚克氏针一枚由外髁斜向内上骨干打入穿出骨皮质另一枚由外侧骨干折线上～cm指向内髁斜行打入穿入内髁。注意两针不应在骨折线上交叉否侧会出现旋转不稳定。检查交叉针打入稳定未透过髁上骨质的前后面即用“8”字钢丝拉紧固定两枚克氏针尾部折弯剪短克氏针尾埋于皮下。活动肘关节再次证实骨折复位满意固定稳定可靠后冲洗术野关闭伤口。所有病例均行上臂过肘石膏托屈肘9°位固定视骨折情况于术后～周开始肘关节功能锻炼～6个月解除内固定克氏针及钢丝。

结 果

本组随访1～年平均1个月8例肱骨髁上骨折均正常愈合1例延迟愈合。根据改良的Cassebaum评分系统评定肘关节活动范围本组优例良6例差1例优良率966%尺神经功能均在随访月内恢复正常。

讨 论

肱骨髁上骨折常用治疗方法:①鹰嘴骨牵引术:对护理要求高需拍床头片及手法整复牵引时间需～周增加疼痛时间患者难以接受。②闭合复位石膏外固定术:复位后稳定性较差外固定术后复查一旦错位往往错过最佳手术时机且闭合复位愈后折段远端前后、侧向倾斜畸形愈合发生率增加肘内翻或过伸发生率较高。③C臂监视下、闭合复位经皮穿针内固定辅以外固定术:在前后面上的穿针技术要求较高易退针及针道感染且发生尺神经并发症状较多。④切复内固定术:手术入路大体有三种。后方肱三头肌舌形瓣入路暴露充分易于复位且内固定的方式有更多选择可选“Y”形钢板、重建钢板等固定可靠但破坏了肱三头肌的连续性术后将出现纤维化及周围粘连限制了早期功能锻炼对儿童的骨骺损伤机会增大肘关节功能遗留一定损害。尺骨鹰嘴截骨入路保持了三头肌的完整性术野显露好可术后早期功能锻炼。经肱三头肌前肱骨外上髁入路能达到复位及内固定的目的。

对于肱骨髁上骨折的手术治疗大多数学者认为应在充分术前准备的前提下尽早手术治疗一般不超过1周。伤后超过1周手术者肘部软组织粘连使手术难度明显增大术中将出现鹰嘴窝填充粘连软组织挛缩影响术野的显露及良好复位增加固定困难。再次的软组织剥离过多增加创伤创面渗血较多术后肿胀也明显早期功能锻炼因疼痛、粘连而受限影响愈合。我们主张伤后5天手术是比较适宜的。

本组均取肱三头肌前肱骨外上髁切口入路行肱骨髁上骨折复位交叉克氏针“8”字张力钢丝内固定术的方法说明此种方法可以达到肱骨髁上骨折的有效内固定克服其他方法的并发症将切开复位内固定的创伤降到最低且张力钢丝有一定的轴向应力利于骨折的愈合可早期功能锻炼及相对早期取出内固定解除内固定简单易行。