不典型急性心肌梗死误诊分析62例
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摘 要 目的：探讨不典型心梗的临床特点，提高诊治水平。方法：收治不典型急性心梗患者62例，回顾性分析临床资料。结果：62例患者中，男48例，女14例，易误诊为消化系统、呼吸系统、神经系统等疾病。结论：不典型心梗有上升及年轻化趋势，心电图及心肌酶学、肌钙蛋白的动态观察对不典型急性心梗诊断的重要意义，临床医生要提高对不典型心梗的警惕性。
资料与方法
2010年10月～2012年1月收治不典型急性心梗患者62例，均经心电图、心肌酶学的动态演变或冠状动脉造影确诊为AMI。其中男48例，女14例；年龄24～85岁，平均73岁。症状不典型55例，心电图不典型7例，发病诱因：饮酒后3例，其余无明显诱因。
首发不典型症状：上腹痛26例，咳嗽伴呼吸困难8例，胸闷6例，心律失常5例，头晕伴虚汗4例，晕厥4例，颈肩痛3例，咽痛伴咽部堵塞感3例，右胸痛1例，牙痛1例，腹泻1例。
首诊误诊情况：误诊为消化系统疾病27例，呼吸系统疾病12例，心脏神经官能症5例，脑血管疾病8例，急性左心衰2例，左束支传导阻滞3例，肩周炎2例，颈椎病1例，肋间神经炎1例，牙周炎1例。
确诊方法：常规心电图、心肌酶学、肌钙蛋白(cTn)的动态观察、冠状动脉造影。
治疗措施：明确为AMI时，立即给予吸氧、多参数监测、抗凝、抗血小板聚集、溶栓或PCI、延期PCI及对症治疗。
结 果
本组患者62例，痊愈出院57例，死亡5例。死亡原因为年龄偏大，合并有其他系统疾病，梗死面积较大。有些患者因症状不典型导致确诊时间延迟，延误最佳治疗时机而临床疗效欠佳。
讨 论
急性心肌梗死临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。
误诊原因分析：根据典型症状、心电图及实验室检查，典型的AMI不难确诊。不典型AMI 30%～40%，因症状多样化而表现不典型［1］。不典型AMI可能与下列因素有关：①无痛AMI，老年人、吸烟者及糖尿病患者因痛域增高，对痛觉敏感性下降，当发生AMI时往往没有胸痛症状，老年人占多数，本组病例患者平均年龄73岁，部分AMI患者，主要表现为神经系统症状，原因是AMI时，心排血量下降导致心源性脑供血不足，出现晕厥、头晕及偏瘫等，极易误诊为脑血管病，因此常规对脑血管病患者给予心电图检查。吸烟者无痛性AMI显著多于不吸烟者［2］。糖尿病患者由于神经痛觉纤维的变性造成痛域升高，症状不典型，糖尿病女性尤其易于表现为无痛性发作，本组1例40岁糖尿病女性患者仅略感到气急、心悸就诊，当时心电图V2导联仅显示T波高耸，未见异常，半小时后心电图有动态改变，急诊行冠状动脉造影显示左前降支100%堵塞、左回旋支95%狭窄，故对糖尿病患者不典型症状应提高警惕。②疼痛部位不典型AMI，上腹痛、腹胀、呕吐表现者较常见，本组以上腹痛为首发症状26例(42%)。当下壁心梗时，由于迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关［3］，尤其是大量高脂餐饮食或饮酒后诱发的上腹痛容易误诊为消化系统疾病。以牙痛、咽痛、颈、肩疼痛为表现，心脏交感神经传入纤维经1～5胸交感神经节，当受酸性代谢物刺激时，痛觉可向C2～T10脊神经支配的任何部位放射，易误诊为牙周炎、咽炎、骨关节疾病。③原有慢性心肺基础病容易误诊为原有疾病加重。肺心病并发AMI时，心梗症状常不典型［4］。陈旧性心梗再发AMI，心电图不典型或以急性左心衰、心律失常等为表现时易误诊。初发心衰或原有心衰加重是不典型AMI最常见的临床表现之一［5］。④较年轻患者的胸痛易被误诊为食管炎、肋间神经炎、心脏神经官能症等。因传统观点认为AMI常见于40岁以上患者，对较年轻者警惕性不高，忽视心电图的描记或心电图不典型而误诊。据文献报道，青少年AMI占全部心梗的2.7%。青少年AMI的发病原因主要与冠状动脉硬化有关，其次是冠脉痉挛、冠脉炎、冠脉外伤、先天性冠脉异常等。
不典型心电图的AMI，多与下列因素有关：①AMI超急性期，心电图可无特异性改变，或仅表现为T波高耸直立；②小灶性AMI或梗死区位于心电图常规导联记录的盲区；③再发性AMI，可不出现典型AMI图形；④多发性AMI，因梗死范围相等，心电图可因两QRS波的初始向量互相中和抵消而表现不典型；⑤AMI合并左束支阻滞或预激综合征。⑥心电图一过性伪正常化。
误诊防范策略：①首先要加强对不典型AMI的认识和学习，切忌思维方法局限，考虑问题片面性；②工作中要仔细询问病史，认真全面体格检查，对于可疑患者常规给予心电图检查；③对心电图不典型，临床症状不能排除AMI者，要加做18导联心电图并且动态观察心电图及心肌酶、cTn的变化，不能只凭1次心电图结果做出排除AMI的诊断。cTn是目前常用的诊断AMI生化检测指标，能检出酶学检查不出的微小心肌梗死［6］。对于高度可疑AMI患者，有条件的早期行冠状动脉造影检查，做到早诊断、早治疗，减少漏诊、误诊。
参考文献
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2 向平超,姚震,等.慢性肺心病合并急性心肌梗死误诊分析.内科危重病杂志,1998,4(1):14-15.
3 陆再英,钟南山.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:284-291.
4 张胜亮,尹继峰.慢性肺心病并发急性心梗8例分析.中国误诊学杂志,2001,12(1):12.
5 顾裕民.不典型急性心肌梗死的诊断(复习文献614例误诊分析).临床误诊误治,1994,7(3).
6 黄志军,柏承文,马润芬,等.肌钙蛋白Ⅰ快速定性检测对急性心肌梗死的鉴别.中国误诊学杂志,2005,9(5):11.