失眠症和神经衰弱的6年随访:临床特点、病程、转归

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【摘 要】 目的:探讨失眠症与神经衰弱临床特点、病程、转归及两者的异同。方法:按CCMD-3标准,诊断为失眠症76例,神经衰弱78例分编入组,然后呈自然流动和生活状态,对两组患者进行6年追踪调查。结果:(1)失眠症、神经衰弱的临床特点有许多相似之处,两者均常以主诉失眠而求诊,女性多于男性,平均患病年龄33~37岁,均与诱因密切相关,情绪特征均为烦恼、紧张、易激惹,过半数服用催眠镇静药,预后好。2/3~3/4病程在2年以内。(2)失眠症几乎以主诉失眠为唯一的症状,入睡困难较神经衰弱更为明显(P

【关键词】 失眠症;神经衰弱;临床特点;病程;转归;随访观察

中图分类号:R749.7 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2009)008-0564-05

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.08.007

失眠症是一种以失眠为主的对睡眠质量不满意的状况,其他症状均继发于失眠,如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍(如神经衰弱、抑郁症)症状的一个组成部分,不另诊断为失眠症[1]。神经衰弱指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症,诊断神经衰弱需要排除其他神经症和精神病[1]。按以上描述,并遵循等级诊断的原则,失眠症和神经衰弱同属于等级诊断的最低层次,诊断失眠症还需要排除神经衰弱后才能做出。失眠是一常见的情况,失眠症与神经衰弱患者均常以主诉失眠而求诊,两者的关系问题是一既有临床意义又有研究价值的课题,为此,本文就失眠症与神经衰弱进行了6年的随访研究,探讨其临床特点、病程、转归及两者的异同。

1 对象和方法

1.1对象

2002年1月-12月以CCMD-3为标准,本课题组2名医生对某综合性医院及我院心理科门诊求治的部分主诉失眠者各自独立作出失眠症、神经衰弱的诊断,取2名医生一致诊断为失眠症、神经衰弱各76例、78例,分编入组。在患者回归社会呈自然流动和生活状态下,对这两组病例进行6年追踪调查,于2008年12月以前完成研究。

1.2工具

1.2.1一般资料问卷

包括性别,年龄,婚姻,受教育程度,个人史及家族史、联系电话等。

1.2.2焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[2]

共20项目,评定的依据为项目所定义的症状出现的频度,正向或反向评分均为1~4分。经医生告之填写方法及题目的涵义后由评定对象作出独立的自我评定。

1.2.3 汉密顿抑郁量表17项(Hamilton Depression Scale,HAMD17)[2]

17个项目,多数项目采用0~4级评分,少数项目采用0~2级评分,由医生逐项询问及观察后做出评定。HAMD17的严重抑郁、轻中度抑郁、无抑郁的划界分分别为24分、17分、7分[2]。

1.2.4 自编失眠症、神经衰弱临床特点与病程转归观察表

依据CCMD-3诊断标准而设计,由医生填写,主要内容有:(1)有否诱因。生活事件诱发起病或加重症状。(2)失眠表现形式。包括难以入睡(入睡时间超过30分钟[3])、易醒(夜间觉醒>2次[3])、多梦(自称梦多并对此感到不满)、早醒(比平常睡眠时间早醒2小时以上[4])、醒后不适感(次晨感到头昏,精神不振,嗜睡,乏力等[3])等。(3)易衰弱(衰弱症状)。即持续和令人苦恼的脑力、体力易疲劳,如感到没有精神,脑子迟钝,注意不集中或不持久,记忆差,思考效率下降等。(4)易兴奋(兴奋症状)。指对声、光的敏感及入睡前的不必要的思虑等。(5)躯体不适症状。肌肉紧张性疼痛或头晕及其他心理生理障碍,如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、障碍、,或月经紊乱等具备其中2项[1]。(6)整个病程中曾是否使用过镇静催眠药物(每周3次以上),包括使用抗焦虑药及有镇静作用的抗抑郁药等。(7)疗效。痊愈,指所有症状消失,感觉良好,能够自我控制睡眠[3];未愈,指目前能诊断某种精神障碍。(8)焦虑、抑郁评分(SAS、HAMD17分)。(9)病程。

1.3 随访质量

(1)每位入组病例均有1次以上面对面的检查,入组后完成上述“失眠症、神经衰弱临床特点与病程转归观察表”,对收集的病例每年均电话回访1次,如病人病情未好则预约后面对面回访,如病人已经痊愈则可通过电话完成相关调查,并在随访的6年中继续电话回访其结局。疑有诊断变更时,均应面对面回访由2名医师再诊断。(2)本文作者中的医师均接受有关的诊断标准的操作培训,随机抽取20%随访对象,先各自独立诊断,再进行一致性检验,kappa值为0.88(P

1.4统计方法

用SPSS13.0统计软件进行统计分析,计数资料用χ2检验,均值资料采用t检验。

2 结 果

2.1一般资料

6年后失眠症组和神经衰弱组分别有24例和22例失访(失访的原因:因假姓名、假地址、假电话号码,或地址、电话号中途变更的36例,脑外伤1例,患躯体疾病2例,外出4例,死亡3例),实际

随访到失眠症组52例(68.4%)、神经衰弱组56例(71.8%)。最后诊断为失眠症、神经衰弱者各37例、48例。失眠症组:男15例,女22例;年龄19~68岁,平均(39±11)岁;婚姻状况:未婚6例,己婚27例,离婚2例,丧偶2例;阳性家族史4例。神经衰弱组:男20例,女28例;年龄18~67岁,平均 (33±10)岁;婚姻状况:未婚9例,己婚32例,离婚4例,丧偶3例;阳性家族史7例。两组在性别、年龄、婚姻、家族史上差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2临床特点及病程

失眠症、神经衰弱的起病或症状波动均与诱因有关的分别为89.2%和85.4%(P>0.05),提示两者均与心理、社会因素密切相关;神经衰弱组的衰弱症状、兴奋症状、躯体不适症状比例均多于失眠症组;两者失眠表现不同,失眠症组的难以入睡更为明显,而神经衰弱组的多梦更多见。失眠症、神经衰弱的SAS分值介于常模(33.8±5.9) [2]与焦虑症(45.7±11.2)[2]之间,两者HAMD17均分介于无抑郁至轻、中度抑郁之间(7~17分)。其情绪特征为烦恼、易紧张、易激惹。两者SAS、HAMD17评分差异无统计学意义(P>0.05)。失眠症、神经衰弱病程最短的分别为1个月、3个月,最长的为12年、16年。两者病程在1、2、3年以内的分别占64.9%、81.1%、89.2%及35.4%、70.8%、87.5%,统计显示,病程在2年以内的病例数失眠症显著多于神经衰弱(P0.05)(见表1)。

2.3转归与诊断更改

两组6年后的转归与诊断更改情况见表2。表2显示:失眠症组19例(36.5%)、神经衰弱组15例(26.8%)诊断更改;6年后33例(63.5%)失眠症、41例(73.2%) 的神经衰弱仍保持原诊断。值得注意的是失眠症与神经衰弱的诊断存在互为更改、交叉(改回)更改的情况,失眠症、神经衰弱的互为更改诊断分别有18、16人次,交叉更改诊断的分别有11、12人次,至随访第6年失眠症改诊为神经衰弱的有7例,神经衰弱改诊为失眠症的有4例。上述两种情况的平均变更率分别为5.3%、3.6%(见表3)。两组最终诊断为失眠症37例、神经衰弱48例。经检验,失眠症、神经衰弱之间互为更改诊断、交叉诊断的人次差异无统计学意义(χ2 =0.457、0.001,P>0.05)。

3 讨 论

失眠的情况十分常见,约43.4%的人在过去1年中曾经历过不同程度的失眠[3],我国的失眠率为10%~20%[3],失眠症约占人群的10%~50%[5],然而失眠是一症状而非一诊断,对于一位以主诉失眠的求诊者,正确作出失眠症或神经衰弱的诊断并非易事。首先失眠与抑郁、焦虑的关系较为复杂[6,7],在鉴别时,尤其是要排除这类疾病,本研究对入组病例均查SAS、HAMD17,对分值较高的慎重排除焦虑、抑郁性疾病。在做好排他性的诊断后,即使是上述二选其一的诊断也常常令临床医师感到困惑,有时对此不加区分。因而对失眠症、神经衰弱的临床特点、病程及转归做一随访研究有重要的临床价值。

本研究显示失眠症、神经衰弱的临床特征有许多相似之处:两者均常以失眠主诉机时求诊,并在性别、年龄、婚姻、文化程度、诱因、家族史、情绪特征、治疗用药、治愈率等方面差异均无统计学意义(P >0.05)。均是女性多于男性(女:男 =1.4~1.47:1)。发病年龄相差较大,平均年龄约33~37岁,可能与这一年龄段的女性承受的较大社会压力有关。两者有诱因分别占89.2%、85.4%,显示均与社会心理因素密切相关,诱因常诱发起病,或引起症状波动,这与相关报告[8,9]一致。两者有阳性家族史的均超过10%,提示有一定的家族聚集性[9],遗传因素对两症均有一定作用。分别有67.6%、54.2%的失眠症、神经衰弱服用过催眠镇静药,这一比例高于相关报道的20%[3,5],可能与本组病例均是主动到医院求治的,接受药物治疗的可能性高于一般的人群。调查显示两者预后较好,治愈率均高,约4/5失眠症、2/3神经衰弱的病程在2年以内,2年内失眠症的病程短于神经衰弱(P

研究发现,失眠症、神经衰弱的临床特征又有明显的区别:失眠症几乎以主诉失眠为唯一的症状,入睡困难是其失眠的主要表现形式,其他症状均不明显。而神经衰弱的症状较多,易衰弱、易兴奋、躯体不适症状均显著多于失眠症(P

本研究也发现失眠症、神经衰弱随着时间的发展有一定的诊断变更率,这与石华孟[11]对神经衰弱10年的随访研究观点基本一致。尤其是两者存在相互更改诊断及交叉诊断的情况,笔者推测这种诊断的不确定性的原因有:(1)两者均以症状学来分类诊断的,不同时期的症状可能表现不同,因而诊断更改难以避免。(2)选择病人的差异、机会性的差异、信息的差异等原因可能导致诊断的变化[13]。(3)诊断标准的不确定性,尤其是对神经衰弱这一诊断是否存在仍有争议。美国精神疾病诊断标准(DSM)自1980年后取消神经衰弱的诊断,然1987年美国疾病控制中心又命名一新的病症CFS(Chronic Fatigue Syndrome,慢性疲劳综合征),有报告认为CFS就是“神经衰弱”替名词[13]。而CCMD-3、ICD-10也一直保留神经衰弱的诊断。(4)对神经衰弱这一诊断是否存在扩大化仍有争议,如1982年流调显示我国神经衰弱的患病率为13.03‰[9],目前多数学者认为当时的神经衰弱诊断存在扩大化,1984年杨权等[14]以DSM-III对50例神经衰弱再诊断,80%更改为抑郁症或其他神经症。笔者按此测算神经衰弱的患病率为:13.03‰ ×(1-80%)=2.6‰。这与2007年国外报告的CFS患病率2.54‰[15] 惊人的一致。(5)失眠的主客观之间相差较大[8],概念难统一,我们对失眠的定义仍不完美,失眠症的诊断标准至今并未完全统一[2]。(6) 失眠症、神经衰弱的临床特点有许多相似之处,诊断又均属于排他性的。

尽管有上述原因可导致诊断的不确定性,然而,本研究显示两者的诊断更改率处于较低的水平,如神经衰弱组总的诊断更改率为26.8%,明显低于石华孟[11]和Zhang M[16]报道的41%、58%的神经衰弱改诊为抑郁症或其他神经症。虽然失眠症、神经衰弱的还存在诊断相互更改及交叉诊断的情况,但两者的变更率分别为5.3%、3.6%,均属较低的水平。6年的随访提示63.5%的失眠症、73.2%的神经衰弱仍保持原有诊断,说明两者的诊断相对稳定,这与王国强等[10]对神经衰弱的10年随访结果一致。

综上所述,失眠症、神经衰弱两者均常以主诉失眠而求诊,临床特点有许多相似之处,但仍有明显的区别:失眠症几乎以失眠为唯一的症状,其他症状很少;而神经衰弱的症状较多,易衰弱、易兴奋、躯体不适、主诉多梦等均明显多见于失眠症。从总体上来看,失眠症、神经衰弱的诊断相对稳定,两者可区分为2种不同的疾病或亚型。

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2008-12-31收稿,2009-06-02修回