甲等医院医疗保险项目审核研究

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1资料与方法

1.1一般资料

选择分析成都市某三级甲等医院2013年6月－12月的城镇职工和城乡居民保险（包含新农合和高校学生保险）的项目审核扣款项目明细，主要包含每个月扣款项目名称、扣款项目数量、扣款金额、扣款原因等内容。

1.2方法

将提取到的成都市某三级甲等医院2013年6月－12月的项目审核扣款明细按照医保局所返回的原因：超比例收费、超限制、挂靠收费、收费与医嘱不一致、无适应症、收费不合理、超量收费等进行归类分析，得出每个扣款原因的项目数和金额后再根据责任将扣款项目归到医院责任、政策原因和物价原因进行分析。

2结果

2.1项目审核扣款原因分类项目数占比分析

2013年6月－12月，医院的城镇职工和城乡居民保险（包含新农合和高校学生保险）的项目审核扣款共涉及医疗服务项目约30000余条，其项目审核扣款原因归类项目数占比结果为重复收费为42.99%，超量收费为39.71%，不合理收费为9.15%，该三项占总项目数的91.85%，此外，挂靠收费、收费与医嘱不一致、无适应症、超比例收费和超限制收费的占比分别为5.19%、0.35%、0.17%、1.44%和0.46%。

2.2项目审核扣款原因分类金额占比分析

2013年6月－12月，医院的城镇职工和城乡居民保险的项目审核扣款共涉及金额约占申报额的1.43%，通过加强信息化建设、物价管理、医疗保险宣传及与医保局谈判协商等措施，将扣款金额占比降至约1.10%。其项目审核扣款原因分类金额占比结果为超量收费为52.55%，收费不合理为14.44%，挂靠收费为10.70%，该三项占总项目数的77.69%，此外，重复收费、收费与医嘱不一致、无适应症、超比例收费和超限制收费的占比分别为8.84%、2.54%、1.15%、8.91%和0.88%。

3讨论

超量收费、不合理收费和挂靠收费3项所占金额占比为77.69%，应作为重点管理对象。超量收费中，约67%的金额是由于政策与临床需求不符或政策与物价规定不一致引起，33%是由于医院信息系统原因引起；不合理收费的大部分项目是由于医院管理不善引起。经分析，由于医院管理不善造成扣款金额占比为48.25%；由于医保政策与临床需求不符或与物价规定不一致造成的扣款金额占比为41.05%；挂靠收费是由于物价原因引起的，其金额占比为10.70%，以下将以医院原因、政策原因和物价原因对审核扣款的项目进行分析。

3.1项目审核扣款原因分析

①医院原因。医院业务办理流程存在漏洞或监管不善造成此类诊疗项目扣款，主要体现在：A.诊疗过程中操作不当，如有相关医嘱和收费项，但在病程记录中没有记录、出院超量带药、重复收费、药品超量、诊疗项目超出疾病范围、疾病诊断代码错误等；B.信息系统问题，如城乡居民手术项目捆绑问题、数据上传错误等；C.审核失误；D.报告缺失等。

②物价原因。新的诊疗设备要消耗更多的资源，还要由技术高超的医务人员提供，由此带来医疗服务成本的快速大幅度增长，但根据收费政策，无相关收费项目及标准或原标准远低于现有服务成本[4]。目前，成都市执行的2003年出版的《成都市医疗服务价格》[5]，先后对该物价方案修订了4次，涵盖了诊疗服务项目4000余条，随着发展，新技术井喷式发展，2003版的医疗服务价格已经不能满足临床需求。目前医疗机构所开展的医疗服务项目约9000余条，故《成都市医疗服务价格》[5]诊疗项目数少于实际临床诊疗项目数，但作为医疗保险机构方，认为超出服务价格范围的项目或该项目的使用超出规定的使用范围，则认定为挂靠收费，不准予报销。如中心静脉压监测无相应的物价规定；神经阻滞麻醉、椎管内麻醉等项目为手术麻醉项目用于疼痛治疗。

③政策原因。A.政策脱钩于临床需求。医疗保险项目审核政策的依据主要基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、材料目录（以下简称“三大目录”）和医疗保险基金的收支情况。此类扣款项目属于“三大目录”范围内，但医保局以临床使用超数量、超限制等原由给予扣款。基本医疗保险药品目录“备注”栏中对部分药品的支付范围作了限定（“阶梯用药”），“限二线”、“限其他抗生素治疗无效的重度感染”和一些其他限制用药的药品，共计51项，但临床的可操作性不强，如顺苯磺阿曲库铵的限制为阿曲库铵不能耐受的患者方可使用，但张双菊等[6]报道了1例阿曲库铵致严重过敏致心脏骤停的案例，胡祖荣等[7]指出与阿曲库铵相比，顺式苯磺酸阿曲库铵的突出优点是在临床使用的浓度范围内无明显的组胺释放作用，研究过程中几乎无不良反应，是一种较为理想的肌松药，临床选择效果好且不良反应少的药物，但将面临扣款。可见，不合理的医保政策将医生置于患者和医保中心之间，既不利于患者治疗，也不利于提高医生工作积极性[8]。B.政策与物价规定不一致。医保管理机构制定政策时，该类项目属于可报销范围，但其对医疗服务价格的内容的理解与医疗服务价格内容的真正内涵有偏差。此类项目医保机构扣款的理由主要为重复收费和分解收费，包括冰冻切片、四肢血管彩色多普勒超声每增加两根加收、室壁运动分析等，如冰冻切片检查与诊断，此项目用于判断病变组织的性质及肿瘤是否发生转移，成都市物价规定三级甲等医院每1例收取200元，医保机构误将1例理解为一个患者，但1例实为1个标本，故医保机构以超数量为由扣款。

3.2医院管理医疗保险扣款的建议

①加强信息化的建设。医疗保险管理信息系统是医疗保险系统中不可缺少的支持系统，是以提高医疗保险管理效率及决策科学性为目的，支持高层决策、中层控制、基层运作的集成化的人机系统[9]。赖诗卿等[10]也指出信息化是医疗保险精细化管理的必由之路，如通过信息系统，可使医疗保险业务、财务信息系统一体化、完成基本医保“目录”对照、搭建医院医保管理平台并及时更新、维护，此外医院可将医疗保险政策植入信息系统内，监管医疗保险政策在医院的执行及规范医疗行为，实时掌握医疗保险扣款情况；此外，医院信息中心应与医保办工作人员共同对医疗保险的数据库进行及时更新及定期维护，确保医疗保险报销工作的正常运行及规范诊疗行为，尽量规避因医院管理不善造成的医疗保险扣款。

②加强对物价的管理。物价管理医疗收费是医院经营管理的一个重要环节，是医院整体医疗服务的重要构成部分，物价管理工作的好坏，会直接影响到医院的生存与发展，它关系到群众的切身利益，更是赢得患者的宝典[11]。公立医院未能将医疗价格管理与医院绩效分配有效结合，造成个别部门未认真按照医疗物价管理有关规定进行操作[12]，故针对项目审核扣款分析中的重复收费，医院应加强收费的内部监督管理及建立奖惩制度，如将因此类原因扣款的项目归属到相应科室管理。同时，医院应加强收费项目的成本核算，降低项目执行过程中的成本浪费，增大医院效益。此外，医疗服务收费定价是以医疗服务项目成本为基础，结合政府财政补助状况、社会物价变动条件、医保筹资水平和支付能力等因素确定的[13]。医疗服务收费定价十余年不变是不符合经济发展规律的，故对成本高于收费的诊疗项目，医院应建议物价局及时调整医疗服务的价格。

③加强医疗保险政策解读。医院是医疗保险制度实施的主要载体，医疗保险的各项政策规定，只有通过医院的贯彻落实，才能传递给参保患者，因此，医院是医疗保险制度运行和管理的关键环节，也是医保改革矛盾的聚焦点[14]。医疗保险政策解读不准确、宣传不及时、医疗保险编码对码的准确性等均可引起医疗保险的审核项目扣款，造成医院损失。针对加强医疗保险管理，提出以下建议：A.培养医保管理专业人才，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程；B.建立医保结算数据分析反馈制度，实时掌握医院指标的动态变化，及时作出调整；C.制定医院医保工作考评标准，促进医院医保管理水平提高；D.做好医务人员、参保患者的医保宣传工作，落实医保政策等。

④与医保管理机构、物价局建立有效的沟通谈判机制。随着医疗保险制度改革的日益深化，医疗保险管理的要求越来越高，医疗保险管理工作中的沟通就愈显重要[15]。特别是在医保机构对临床的疾病治疗并不专业、对患者的需求并不是很了解、对医疗服务价格内容的解读不一定准确的情况下，沟通显得格外重要。医保机构制定医疗保险报销政策时，医院应建议医保机构充分考虑临床需求，如与医疗服务提供方协商制定，并邀请物价局作指导，制定合理的医保报销政策。针对审核项目扣款中因政策原因扣款的项目，医院应定期与医保机构沟通，必要时引入第三方评审机构，如成都市温江区[16]，向医保机构提供临床证据，降低医疗保险扣款，提高医保基金使用率，为患者争取报销利益。通过有效的沟通谈判机制，寻求有限的医保基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间平衡的支点，促使医疗保险可持续发展。

通过加强信息化的建设、对物价的管理和与医保管理机构、物价局建立有效的沟通谈判机制等措施规范医院管理，以降低医疗保险扣款，促使医院与医疗保险和谐发展，同时保障患者合法利益，形成多赢的局面。

作者：辜永红 单位：四川大学