肺曲霉菌病救治2例
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[摘要]回顾性分析大连医科大学第一临床学院2007年确诊的2例肺曲霉菌病救治资料，探讨肺曲霉菌病的临床表现、诊断、治疗方法，并复习相关文献，以期引起临床医生重视。
[关键词]肺曲霉病；肺痰病；诊断
[中图分类号]R379 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)05(b)-113-02
肺曲菌病是一种由丝状真菌引起的慢性霉菌病，临床表现无特异性，常继发于长期免疫功能低下及菌群失调的患者，易误诊，待确诊后再治疗往往已失去良好的治疗时机，病死率较高。现将大连医科大学第一临床学院2007年确诊的2例肺曲霉菌病救治资料回顾如下：
1 临床资料
患者1，男，69岁，因全身皮疹2个月，咳嗽、咳痰、发热10 d，于患者入院前4 d饮酒后受凉，出现发热、寒颤、体温达40℃。在社区门诊予抗生素治疗(具体药名不能提供)。同时咳嗽、咳黄黏痰，痰量多。治疗3d效果不佳，每日仍发热。加重伴呼吸困难1d，胸痛，周身湿冷，大汗，不能平卧。为求进一步诊治曾先后于2家社区门诊就医，2007年11月17日来大连医科大学附属一院急诊科。病程中，已1周未正常进食，大小便正常，无肝炎、结核病史。辅助检查：11月17日胸部MSCT平扫(16排)双上肺散在团片状密度增高影，边界模糊，部分内见支气管像。双肺纹理稍增强，双侧支气管未见确切狭窄征象，纵隔内见数个增大的淋巴结影，大者短径约为1.0 cm。血常规：WBC：38.7×109/L，N：77.2％，LT：331×109，心肌标志物CK 47 mmol／L，CK-MB：0,Tpn-I：0.08μg/L。血气：pH7.032，PC0217.4 mmHg，PO 276.7 mmHg,HC03-4.5 mmol／L。血糖16.9 mmol／L，尿糖++++，心电图示窦速，大致正常。19日做痰一般菌培养、真菌培养，22日回报烟曲霉菌生长。及时应用两性霉素B联合伊曲康唑针剂抗真菌治疗。至27日共做6次痰培养均有烟曲霉菌生长，27日查CT示双肺病变符合肺曲霉菌病，范围略缩小，行支气管镜检查，取灌洗液培养。深部烟曲霉菌感染存在。12月3日胸部MSCT平扫(16排)双肺野见多发斑片状、结节样密度增高致密影，其周可见磨玻璃影，以左上肺为著。两肺纹理增多，纵隔内见多个肿大淋巴结影。因诊断及时，用药合理，救治成功。
患者2，女，14岁，入院前9 d感冒后发热，当时体温38％，伴寒战，咳嗽，无痰。自服“扑热息痛”后退热，后又反复发热，就诊于当地诊所治疗4 d，先后应用白霉素2 d，林可霉素1d，青霉素1 d，4 d来体温渐升至40℃，就诊于复州城医院治疗5 d，肺CT示双肺支气管肺炎，予头孢曲松、阿奇霉素、病毒唑、炎琥宁静滴。后呼吸困难并逐渐加重，来大连医科大学第一临床学院诊治。查体：声音嘶哑，呼吸急促，全身无皮疹及皮下出血点，双面部、颈部、双肩、前胸可及捻发感，听诊双肺呼吸音粗，可及痰鸣音及大量哮鸣音。肺CT示双肺重症肺炎，右侧气胸，皮下、纵隔气肿。双肺散在斑片状模糊影，右胸腔及纵隔内皮下、椎管内见大量气体影，纵隔内未见异常增大的淋巴结，两胸腔无积液征象。考虑金黄色葡萄球菌感染可能性大，应用万古霉素，予麦通福慷预防真菌感染。待3 d后回报痰培养有烟曲霉菌生长，即刻停用万古霉素，加用两性霉素B。该患者由于确诊较晚，合并气胸、纵隔气肿，进展较迅速，最终抢救无效死亡。
2 讨论
曲霉是一类广泛存在于潮湿环境的霉菌，据统计大约20种曲霉菌可以引起人体机遇性感染。烟曲霉菌是最常见的一种致病曲霉菌，是深部真菌病的仅次于念珠菌的常见病原菌。曲霉菌孢子浓度在冬天最低，夏末和秋天最高。分生孢子容易悬浮在空气中，由于其适于生存的温度范围很大。故可在空气中存活很长时间。曲霉菌的芽孢一旦被吸入，容易到达并种植在上呼吸道内，包括鼻旁窦和终末细支气管。曲霉菌是一种条件致病菌，正常健康人不易致病，仅在组织损伤或炎症、机体抵抗力因慢性病或长期应用肾上腺皮质激素而减弱和长期抗菌治疗的情况下，曲霉菌才能入侵宿主。发生侵袭性曲霉病，且病死率极高。肺曲霉菌病有4种不同的类型：①过敏性支气管肺曲霉菌病；②腐生物曲霉菌病；③慢性坏死性曲霉菌病；④侵袭性肺曲霉菌病。肺部是曲霉菌最主要的感染部位。主要临床症状为咳嗽、咳黏痰、咯血或咳血丝痰、胸痛、气短和发热等。
曲霉菌感染的诊断方法包括镜检、培养、组织病理学、影像学、血清学和分子生物学检查。痰液的直接镜检阳性率低，组织培养及组织病检是曲霉菌诊断的金标准，但检查所需的组织需要创伤性操作获得，而这对于全血细胞减少、病情危重的患者而言创伤性操作可能性不大，而且耗时长、敏感性低。故对于侵袭性曲霉菌病(IPA)这种进展迅速的疾病有明显的滞后性，极易贻误最佳治疗时机。]PA的X线诊断标准：主要标准1项加次要标准2项可临床诊断。
2.1胸片或胸部CT的主要标准
①晕轮征(haIo sign)：中心密度较高而周围密度较低的阴影。②新月征(air crescent sign)：在影块的偏上方有新月状透光区。③病变基底靠近胸壁的三角块影，中心有空洞，胸膜渗出或任何新的肺内病变。
2.2胸片或胸部CT的次要标准
下呼吸道的症状和体征：①咳嗽；②胸痛；③咯血；④呼吸困难；⑤胸膜摩擦音。IPA患者多伴有免疫缺陷，有可能不会有效产生抗体，故单独检测抗体可能对IA的诊断意义不大。PCR法不仅可以在短时间内检测微量曲霉菌的DNA，而且可以鉴定到曲霉菌的种类。近年来成为IPA诊断上的研究热点。
2.3曲霉菌感染的治疗必须早诊早治，并在治疗同时纠正其免疫缺陷
对曲霉菌有效的药物根据其作用机制和结构分为以下几类：①多烯类，如二性霉素B，该药治疗为IPA首选。为减轻肾脏毒性的副作用，现有二性霉素B脂质分散体(ASCD)、二性霉素B脂质复合体(ABLC)和两性霉素脂质体三种剂型。②三唑类，包括伊曲康唑和伏立康唑。伊曲康唑为脂溶性胶囊剂，生物利用度较低。伏立康唑对念珠菌、曲霉菌、隐球菌和组织胞浆菌有效，对镰刀霉菌活力较低，对毛霉菌无效。口服生物利用度可达90％，约82％由肝脏代谢，广泛分布于人体各器官组织，可透过血脑屏障，与食物同服生物利用度可下降28％，对IPA治疗效果优于二性霉素B。③棘白菌素，代表药卡泊芬净，卡泊芬净对白念菌属、曲霉菌有效。对新生隐球菌、镰刀霉菌无效，不能透过血脑屏障，对二性霉素B和伊曲康唑效果不佳者有效率为45％。卡泊芬净的不照反应少于伊曲康唑、伏立康唑等唑类药物。