中西医治疗胫骨平台骨折37例体会

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[摘要]目的：探讨胫骨平台骨折的诊断与治疗方法。方法：对2002年6月～2005年6月间收治的复杂胫骨平台骨折37例采取手术、中药治疗。结果：按马氏评价标准综合评分，优21例，良7例，优良率75.7％。结论：胫骨平台骨折行手术、中药治疗，术后负压引流及使用脱水剂，早期行膝关节功能锻炼，可取得较好的效果，减少术后并发症。

[关键词]胫骨平台骨折；手术治疗；中药治疗

[中图分类号]R683[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2007）04（c）-062-02

胫骨平台骨折是较为常见的骨折，治疗方法多种多样，而其中胫骨平台骨折是其治疗难点，治疗不当可导致膝关节不稳和功能障碍、内翻或外翻畸形、创伤性关节炎等。我院自2002年6月～2005年6月间中医治疗胫骨平台骨折37例，疗效满意，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 临床资料

本组37例中，男20例，女17例，年龄18～62岁，闭合性34例。受伤原因：交通事故48.2％，其他51.8％。按SchatzkerJ 分类：Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型9例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例，Ⅵ型3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗膝关节前内侧或前外侧入路，或根据术前X线和CT 结果，按主要关节面塌陷部位决定手术入路。切口绕过髌骨边缘，转向中线，直至胫骨结节，必要时沿胫骨嵴向下延伸，将皮肤和皮下组织一起翻起，以免皮瓣坏死。切开关节囊，检查半月板，如无损伤或仅周围分离，则应保留，切开连在半月板上的冠状韧带，翻起半月板，显露塌陷的关节面，翻开骨折的皮质骨块，在塌陷的骨块下方开一个小洞，通过小洞顶起关节面，见关节面已平整，取髂骨植骨，取加压螺栓，加压螺钉或支持钢板内固定，缝合冠状韧带，修复损伤的半月板及韧带，其中3例因半月板损伤严重给予切除，术后放置引流管，棉垫加压包扎，常规抗感染治疗1周，术后2周拆线，对内固定牢固者行CPM 膝关节功能练习，4周拆石膏，不持重功能练习，3个月逐渐负重。本组松质骨螺钉固定3例，支撑钢板，T型解剖钢板固定34例，植骨23例，侧副韧带修补7例，交叉韧带修补6例，半月板修补8例。

1.2.2 中药疗法术后按照骨折3期辨证施治法，予相应汤剂、丸剂内服，①早期：行气活血，消瘀止痛，方选归尾泽兰汤加减，药用：当归尾、泽兰各15 g，延胡索、丹参各10 g，桂枝6 g，田三七(冲)3 g，牛膝15 g，台乌、赤芍各10 g，川芎6 g，天花粉15 g，甘草4 g；②中期：筋已接续，骨位已正而未牢者，宜接骨续筋、活血和营法，方选接骨续损汤加减，药用：续断15 g，白芍、丹参各10 g，甘草4 g，牛膝10 g，狗脊15 g，川芎6 g，黄芩12 g，怀山药、台乌各10 g，枳壳8 g，补骨脂15 g；③后期：大量原始骨痂生成，补肝肾，壮筋骨，益气活血，方选壮骨丸加减以图收全功，药用：人参、补骨脂各50 g，川续断、木瓜各30 g，五加皮25 g，熟地50 g，杜仲、白芍各30 g，刘寄奴50 g，生姜40 g，黄芪80 g，当归50 g，川芎20 g，红花50 g。上述各味药研末炼蜜为丸，每丸重10 g，每次服1丸，每日服2次，骨折术后8～10周拍片复查，痊愈则可停服。

2 结果

本组随访时间平均8个月，根据膝关节功能、活动范围、疼痛程度和膝关节的稳定程度按马氏评价标准综合评分，优21例，良7例，优良率75.7％ 。

3 讨论

3.1 治疗原则

传统胫骨平台骨折的治疗要求精确恢复关节面平整，骨折断端稳定的内固定，并一起修复伴发损伤和早期开始不负重的功能锻炼，而胫骨平台骨折常伴软组织挫伤严重，若忽视软损伤的治疗，后期可能会导致切口感染、组织坏死，严重者甚至截肢，故对其治疗除注意关节稳定、骨折复位、关节面平整外，更应该注意对软组织损伤的评估与治疗，根据评估情况决定是否分期治疗，治疗应从坚强内固定转变到生物力学固定，即术中应注重保护已受伤的软组织，采用间接复位 (韧带牵引复位和开窗复位术)，有效切开及有效内固定，术后负压引流及使用脱水剂，早期膝关节功能锻炼，以取得较好的效果，减少术后并发症。

3.2 中医综合治疗的原理及优缺点

胫骨平台骨折属临床常见的关节内骨折，其治疗的关键是恢复平整的关节面，纠正膝内、外翻畸形和尽早活动功能，由于胫骨平台主要由松质骨构成，周围有软组织附着，具有良好的血液供给和成骨能力，骨折容易愈合。整复胫骨平台骨折断端，既可减轻患者痛苦，又可促进骨折愈合。在胫骨平台骨折整复后的固定中，压垫和夹板起主要固定作用，夹板增加压垫的局部压应力，对骨折进行有效的固定，矫正或控制了骨折块的侧方移位，使骨折断端接触紧密，有利于骨痂生长，促进了骨折愈合；绷带增加了夹板的环周约束力。皮牵引保持骨折复位后的位置，维持了膝关节的正常间隙，使患者可早期进行活动，防止肌肉和关节强直。通过外敷内服中药，消除了血肿，减轻了疼痛，促进了骨痂生长，为患者进行功能锻炼和早日负重创造了良好的条件。配合中药薰洗，松解粘连、解除痉挛，有利于膝关节功能的恢复。

中医综合疗法的优点是避免了手术疗法的缺点，手术无论采用何种方式入路，均对胫骨平台造成了直接显露，使创伤较大；软组织恢复较慢，使关节内创伤性瘢痕增加，粘连加重，造成膝关节活动障碍，导致骨折解剖复位程度与关节功能恢复程度不一致。中医疗法的缺点是达不到坚强的内固定，对游离于关节的骨碎片无法整复或不彻底，也不适合有严重的血管、神经、韧带损伤和复杂胫骨平台骨折者。

3.3 教训体会

3.3.1 手术时机选择胫骨平台骨折一般系高能量损伤，常伴有严重软组织损伤甚至缺损，骨外露，手术必须在损伤软组织得到良好修复后才能进行。俸志斌等提出将软组织损伤程度作为选择急诊或择期手术的标志，我们选择在伤后7～14 d者进行手术。

3.3.2 术前严格的体格及影像学检查胫骨平台骨折一般合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤，一旦术前误诊或漏诊，术中又未予探查修补，将导致膝关节不稳、内外翻畸形等，我们主张术前严格的体格检查，对于一些伴严重软组织损伤、肿胀严重、检查不配合、可疑的患者，术前应作ＣＴ或ＭＲＩ检查，一旦发现韧带损伤，在术中则予修补。ＣＴ或ＭＲＩ检查同时可帮助了解关节面塌陷及骨折移位情况，对手术有很大指导作用。

3.4 功能锻炼

术后注意股四头肌和小腿肌肉主动伸缩活动，防止肌肉萎缩，可增加血肿吸收，消除关节积液，减少关节内间质成分沉积，早期进行CPM锻炼，小范围活动4～6周后增加CPM 活动范围。特别强调床上功能锻炼时间，一般为3个月。待骨折治愈后逐步进行重复练习。

[参考文献]

[1]毛宾尧，林圣洲.临床骨科手术[M].北京：人民卫生出版社，1992.688

[2]黄惠亮，柯銮芝，曾亦农，等.单纯胫骨平台骨折的中医治疗及其疗效评估[J].中国中医骨伤科杂志，2006，14（2）：21-23.

[3]郑义，靳玉良，魏秀娥，等.手术合中药治疗胫骨平台骨折43例[J].辽宁中医杂志，2004，31（12）：1023.

[4]俸志斌.胫骨平台骨折32例手术加中药烫疗治疗体会[J].四川中医，2005，23（6）：55.

（收稿日期：2007-03-19）

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