胆囊占位性病变超声诊断价值
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【摘要】目的回顾性分析胆囊占位性病变的超声图像表现及漏诊、误诊原因，旨在提高其超声诊断符合率。方法收集我院1069例经我院诊治的胆囊占位性病变患者，且随访资料完整者，通过超声图像诊断与临床诊断之间的对比，查找误诊、漏诊原因。结果胆囊结石的超声诊断符合率为88%，胆囊良性占位性病变的超声诊断符合率为95%，胆囊恶性病变的超声诊断符合率为80%。结论超声显像胆囊结石及胆囊良性占位性病变的诊断符合率较高，具有重要的诊断价值，但对息肉的类型及良恶性病变不易作出准确判断，还有待于进一步研究。
【关键词】胆囊占位性病变超声诊断误诊漏诊原因
胆囊占位性疾病包括胆囊结石和胆囊息肉样病变，随着影像学技术在临床上的广泛应用，胆囊占位性病变的检出率逐渐增加，由于其转归和治疗不同，所以作为该类疾病的首选检查方法，如何提高超声诊断符合率就显得尤为重要。笔者收集经我院收治的有完整随访资料的胆囊占位性病变的病例，通过超声图像与临床诊断做对比，作一回顾性分析，探讨分析其漏诊、误诊原因。
1资料与方法
1.1一般资料笔者收集2002年1月～2005年12月经我院收治或经门诊检查随访证实的病例1069例，男697例，女372例，年龄16～93岁，平均年龄48.5岁。
1.2仪器与方法德国西门子SONOLINE-Versapro彩色多普勒超声诊断仪和日本东芝TOSHIBA-Nemio10黑白超声诊断仪，探头频率为3.5MHz。患者检查前禁食8h以上，24h前禁食高脂及易产气类食品，晨起排便，急诊病人不受上述条件限制。则常规联合采用仰卧位、左右侧卧位及坐位，必要时采用胸膝卧位。仪器调节上适当减小增益，并选用适当的动态范围及深度补偿［1］。
2结果
超声诊断胆囊结石561例中，术后病理证实517例，误诊的44例中19例为门诊急诊病人，经解痉、抗炎治疗后复查结石光团消失；10例外院超声诊断结石转我院手术前常规检查未扫及结石回声，且均自诉超声诊断结石前有3～15天不等的静点头孢类药物病史；12例病人一年内随访复查始终未扫及结石的强回声；3例术后证实多发结石伴胆囊颈部腺癌；13例术前显像为高张力壁薄的大胆囊，胆总管轻度扩张，有黄疸史，未扫及结石回声，术后证实为胆囊颈部结石嵌顿。超声诊断为胆囊良肉样病变493例，术后病理证实452例，误诊的46例声像图表现为单发<10mm宽基底位于胆囊颈部及体部的略强回声团块，病理证实为状腺癌9例，单纯腺瘤癌变18例；19例外院超声诊断胆囊息肉来我院复查为胆囊折叠，未扫及息肉回声。超声诊断胆囊恶肉样病变15例，病理证实12例，3例术后证实为慢性胆囊炎瘢痕组织增生，4例恶性病变漏诊，其中3例胆囊结石充满型掩盖恶肉样变的声像图，1例结节型胆囊息肉术后病理诊断为小结节型胆囊癌。超声诊断与临床诊断对比见表1。表1超声诊断与临床诊断对比
3讨论
胆囊占位性病变是胆道系统的常见病及多发病，特别是胆囊结石和胆囊胆固醇肉及炎肉，随着影像学的发展及微创外科腹腔镜的广泛开展，其检出率和手术病人呈上升趋势，但随之而来的胆囊切除术后的不良反应也增多，很多病人术后仍然有上腹部不适，恶心、呕吐、腹泻，有报道胆囊切除术后，结直肠癌的发病率较未切除的病人高3～45倍［2］，而超声检查是胆囊疾病首选检查方法，它可直接观察胆囊的形态、胆汁的回声和充盈情况，病变的位置、形态以及与周围脏器的关系。所以，努力提高该类疾病的超声诊断符合率，减少漏误诊率，对临床医生诊治方向的选择有着重大的意义，从而减少病人不必要的痛苦和手术费用，也减少了医疗资源的浪费。
3.1胆囊结石的声像图特征（1）须在两个以上切面存在、形态固定、伴声影、随移动的强回声光团。（2）如无声影，应先排除是否有急性炎症和近期是否用过β-内酰胺类抗生素类药物，最好建议隔期复查后再下结论。
3.1.1胆囊良性占位性病变的超声图像特征（1）多为多发；（2）大多数<10mm；（3）多见于胆囊体部，可见细小的蒂；（4）富含胆固醇者可见微弱声影。
3.1.2胆囊恶性占位性病变的声像图特征（1）瘤体>10mm，尤其>15mm者更应注意；（2）单发；（3）多位于胆囊颈部；（4）50%可伴有结石。
3.2总结漏误诊原因（1）扫查不仔细，仪器调试状态欠佳。本组病例中有34例胆囊占位性病变的患者在首次扫查时阴性，后经多次变换，反复扫查后始扫及。（2）超声医师的技术及经验不足，对胆囊的解剖标志不熟悉。胆囊颈部位置较深，邻近门静脉，由于哈氏囊的散射及囊壁的折射等作用，颈部常呈折叠状，其声像图常呈现占位性病变图像，易误诊为颈部结石，而真正的胆囊颈部结石又极易漏诊。本组病例共136例误漏诊，而胆囊颈部漏诊率占42%（57/136）。（3）缺乏对病人细致的病史采集及与临床医生的沟通。本组病例中有9例胆囊结石的假象是由静点头孢类药物引起胆汁呈强回声结石样声像图改变，29例炎性胆汁淤积呈泥沙样结石样改变。（4）对胆囊癌的认识不足,诊断思路狭窄。首先，对胆囊癌的超声图像及生长类型仅停留在典型的蕈伞型和实块型,对于厚壁型和小结节型认识不足,有时仅满足于胆囊结石/息肉伴慢性胆囊炎的诊断,而导致漏诊,特别是结石充满胆囊型和胆囊萎缩型。
3.3提高超声诊断率的心得体会（1）在做超声扫查时，应多切面、多、多次反复扫查，不能满足于单个切面的声像图诊断，特别是胸膝卧位和右前斜位对于胆囊结石及胆囊颈部占位性病变的检出率明显增加，对于肠胀气明显的患者可用饮水法来减少漏诊。（2）应熟练掌握胆囊的探查技巧和声像图特点，尤其是胆囊充满结石或萎缩性胆囊炎，此时要根据胆囊的解剖学标志，即一定要找到连接胆囊颈部与门静脉右根部的强回声光带，从而来确认胆囊，否则易将胆囊窝附近的肠袢强回声和声影误认为充满型结石。（3）耐心细致询问病史，结合临床资料，拓宽诊断思维，多与临床医生沟通，切忌单凭声像图而武断下结论。（4）做好超声动态定期随访工作，有利于提高诊断技术，减少误漏诊。
总之，超声对于胆囊占位性病变的检出率很高，能够了解胆囊占位性病变的部位、形态、数目，但对病变良恶性的区分及胆囊息肉类型的判断仍存在一定困难，还需要我们进一步去探讨，所以超声检查仍然是胆囊占位性疾病的首选筛查方法。
【参考文献】
1周永昌，郭万学．超声医学,第4版.北京：科学技术文献出版社,2002,952-953.
2TurnbullPRG，SmithAH，IsbisterWH.Cholecystectomyandcancerofthelargebowel.BrJSurg,1981,68：551-553．