三阶梯疗法在晚期癌痛治疗中的应用
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癌症是当今严重威胁人类健康和生命的疾病之一。70%的晚期癌症患者均存在不同程度的疼痛，而且大部分癌痛患者没有得到满意的治疗，为此，who将癌痛治疗作为四大癌症防治措施之一，并提出到本世纪末在全世界“让癌症病人不痛”的宏伟目标。
癌痛治疗已成为疼痛学研究的重要课题之一。目前临床多采用综合治疗方法。who推荐的“三阶梯方案”为首选。
“三阶梯”疗法的原则是：①口服给药；②按时给药；③按阶梯给药；④药物剂量个体化。
1 第一阶梯用药
以非甾体消炎镇痛药（nsaids）为主。nsaids的作用机制是通过抑制环氧化酶以减少前列腺素（pg）的合成。pg包括pge1和pge2。pge1具有维持肾脏、血小板正常功能，保护胃肠粘膜的作用；pge2具有致炎、致痛作用。传统的nsaids对pge1和pge2的合成抑制没有选择性，故在发挥镇痛作用的同时，不可避免地会出现胃肠刺激、肾功损害和凝血功能障碍等副作用。目前研制的nsaids新药，试图通过选择性地抑制pge2或通过改变药物的化学结构或采用控释和缓释技术，以减少nsaids的副作用。
目前临床可选用的nsaids有十余种。who推荐的代表药物为阿斯匹林。我们在应用nsaids中的体会是首选消炎痛。消炎痛有普通消炎痛片、消炎痛栓和消炎痛控释片（意施丁等）三种剂型。普通消炎痛片为25mg/片，常用剂量为25-50mg，1日3次，饭后口服。不能口服的病人，可用消炎痛栓直肠给药。意施丁则通过控释技术，使药物维持小时的抗炎镇痛作用，避免过高的血药浓度，使副作用降至最低。
另外，经常选用的nsaids还有痛力克、奥湿克和优妥等。
2 第二阶梯用药
以弱阿片类药物为主。who推荐的代表药物为可待因。可待因是通过在体内转变为吗啡，作用于吗啡受体而发挥镇痛作用的，其镇痛效能为吗啡的1/12，持续时间与吗啡相似。欣及成瘾性较吗啡弱，对呼吸中枢抑制轻微，亦无明显便秘、尿潴留及性低血压等副作用。
路盖克为双氢可待因10mg与醋氨酚500mg的复方制剂，可通过不同的作用途径发挥镇痛作用。口服剂量为1～2片/次，每6小时1次。
奇曼丁为盐酸曲马多缓释片，可通过激动中枢的不同受体（阿片受体和α受体）增强镇痛作用。口服50mg开始，逐渐增量，一般不超过400mg/日，服药间隔不少于8小时。
双克因为可待因控释片，镇痛作用为可待因的2倍，并可延长用药间隔，不影响睡眠，每12小时1次，每次60-120mg。
根据病人的疼痛程度和对药物的耐受情况，可从上述弱阿片类药物中选择应用。
3 第三阶梯用药
以强效阿片类药物为主。who推荐的代表药物为吗啡。吗啡是作用于中枢的阿片受体，具有较强的镇痛、镇静和镇咳作用。因对阿片受体的选择性不强，因而会同时抑制呼吸中枢、缩小瞳孔，扩张阻力血管和容量血管（引起性低血压），兴奋肠道平滑肌和括约肌（引起便秘），收缩输尿管及增加膀胱括约肌张力（导致尿潴留），反复应用可发生耐受甚至成瘾。
口服吗啡有两种剂型。即释型因作用时效短，给药烦琐且血浓不稳易成瘾而已弃用。控释型可使吗啡缓慢释放，减少给药次数，维持较稳定的血药浓度而减少副作用的发生。临床常用美施康定（盐酸吗啡控释片），每12小时给药1次。
第三阶梯用药，要特别遵循按时给药和用药剂量个体化的原则，去除吗啡用药的陈旧观念，防止因惧怕成瘾、片面强调呼吸抑制等副作用而让病人忍受完全可以避免的痛苦。按时给药能够维持较平稳的血药浓度，即可有效地缓解疼痛和防止疼痛再发生，又可避免产生欣，不易成瘾，这一点必须向病人和家属解释清楚，“痛时给药”是癌痛治疗之大忌。吗啡的临床用量变异很大，这是因为阿片受体的敏感性存在个体差异，因此临床用药应遵循剂量个体化原则。有人报告美施康定剂量可高达1200mg/日，也有人报告美施康定10mg/日可维持数日。因此应在正确评估患者疼痛程度情况下，合理使用吗啡制剂，彻底解除病人疼痛。
4 辅助用药
辅助用药是贯穿于整个“三阶梯方案”中的一个部分。在临床工作中我们体会到，辅助用药是关系到“三阶梯”能否顺利进行的关键。辅助用药包括两个部分：一是增强阿片药物的镇痛效果并解决由于疼痛带来的焦虑、抑郁和烦躁等精神症状；二是有针对性地预防或减轻各种镇痛药物带来的副作用。前者包括安定类药物如安定、三唑仑；抗抑郁药物如阿米替林；抗痉挛药物如卡马西平、苯妥英纳等，这些药物有轻度镇痛作用，更重要的是调节患者的精神状态，改善睡眠，提高生活质量。后者包括胃粘膜保护剂、胃肠动力药物和通便缓泻药物。几乎每个接受癌痛治疗的病人，不管应用非阿片制剂还是阿片制剂，均难以避免地或早或晚遭遇镇痛药物带来的副作用，如恶心、呕吐等，严重副作用的出现会妨碍“三阶梯”的顺利进行而被迫中断治疗，因此我们从癌痛治疗的开始就特别重视镇痛药物副作用的防治，力争使病人顺利地接受并完成“三阶梯”治疗。