揭开闭合性脑外伤的面纱

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新闻链接北京青年报报道，请来保姆照看2岁女婴，不料女婴却意外从沙发上跌落身亡。

据保姆雷某称，2007年2月7日，她在照顾小祺时，小祺出现了呕吐，她把小祺的脏衣服脱下来，到卫生间洗衣服，将小祺独自留在沙发上。20分钟后，保姆忽然听见“啪”的一声，她走出卫生间，看见孩子从沙发上掉了下来，孩子的头部有一个小包。此后，孩子哭着哭着就没声了……经抢救无效，小祺于次日死亡。死亡原因：头部遭受特重型闭合性颅脑损伤。

这里我们不议论谁的过错责任，只讨论闭合性颅脑外伤怎么如此险恶？孩子从沙发上跌下竟会致死？难道医生真的束手无策吗？

闭合性脑损伤的危险

闭合性脑损伤是指头部外伤后脑组织与外界并未相通，有时从外部看上去完好无损，或者只有头皮血肿或只有颅骨变形。不像开放性脑外伤――颅骨开放骨折或穿通，脑浆迸裂――那么吓人！闭合性脑损伤往往给人以假象，它甚至比脑浆迸裂的开放性脑外伤更加险恶。如果揭掉“外部完好”的面纱，就可以暴露它隐蔽的脑损伤实质，脑外伤由轻到重有几种情况：

脑震荡――人们听起来很可怕，但它是最轻的脑外伤，如果有意识障碍也不会超过30分钟，只需静养，大多可自愈；

脑挫裂伤――是外伤时脑组织与粗糙的颅骨特别是颅底骨质结构作用产生的接触性损伤。脑挫裂伤位于脑皮质，呈楔形深入脑白质，肉眼可以看见局部脑组织出血、水肿，也可见蛛网膜下腔出血。孩子的表现可有意识障碍：伤后多立即昏迷，通常以孩子受伤后昏迷时间超过30分钟，为判定脑挫裂伤的最短时限。由于伤情不同，昏迷时间可至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷不等。

长期昏迷者多有广泛脑皮质损害或脑干损伤存在。如果另外有受伤的病灶，会有不同的表现：依损伤的部位和程度而不同，瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等征象。如果伤及额、颞叶“哑区”，可无神经系统缺损的表现。

脑挫裂伤的危险是脑水肿或继续出血，形成血肿，颅内压升高，危及生命。

颅内血肿――颅脑损伤中最为严重的是颅内血管破裂，形成颅内血肿。颅内血肿形成后会使颅内压增高，使脑组织发生缺血、缺氧、水肿，颅内压力进一步增高，形成恶性循环，迫使部分脑组织发生移位而被挤进颅内生理孔道或缝隙，形成危及生命的脑疝，是闭合性颅脑外伤早期死亡的主要原因。

宝宝脑外伤特点及隐蔽性危险

（1）致伤原因和损伤程度常常不成正比例

有时致伤原因很重，但脑损伤很轻；而有时致伤原因很轻，但脑损伤却很重。笔者曾遇到一例，妈妈给睡着了的宝宝把尿，一失手，宝宝掉到泥地上，摔成硬脑膜外血肿，手术取出120毫升血块宝宝才得救。小祺从沙发上掉下来，即摔成严重外伤致死，都说明致伤因素与伤势不一定成正比例。所以，无论宝宝受伤原因是何，外在表现轻重不一，都需要严密观察。

（2）症状表现常不典型

由于宝宝脑组织处于发育阶段，脑功能稳定性差，脑皮层抑制能力也较低，所以大脑受压迫时，大多会出现全身症状如呕吐、抽搐、发热、嗜睡等，而缺乏典型的神经系统定位体征，医生也难以判断血肿的形成，容易贻误治疗，而致突然死亡。河北保定第252医院报告一例 2岁女婴，不小心摔伤头部，颞叶着地。当时没有出现意识障碍，家人没有引起重视。5天后再次摔伤头部，当即不省人事、频繁呕吐、躁动不安，伴有抽搐及小便失禁。急送入院。经抢救无效，死亡。诊断:外伤性颅内血肿并发脑疝。

（3）中间清醒期 常会骗过家人

颅内血肿有一个特征性表现是“中间清醒期”，即由伤后昏迷神志清醒或昏迷变浅第二次昏迷。例如有一3岁男孩头部外伤后意识不清，家人急送医院，途中患儿清醒，能自己走动并说话，没有任何不适。家人即带孩子返回家。清醒一天后，第二天再次昏迷，送到医院后，紧急抢救无效死亡。诊断硬脑膜外血肿脑疝致死。医生指出，如果伤后来医院观察，或许在第二次昏迷前就可发现血肿的形成，及早手术，清除血肿减压，完全可以挽救生命。

重症闭合性脑外伤手术减压是关键

因为颅腔封闭容量受限，而受伤的脑组织水肿、出血、血肿使颅内容增加，使颅内压力急剧升高，最后的结果是形成脑疝，压迫脑干延髓的生命中枢，致呼吸心跳停止而猝死。这时快速颅内减压是救命的关键。虽然某些高渗药物（如甘露醇等）有降低颅内压的作用，但效果有限；紧急手术减压（微创钻颅或开颅，血肿清除减压）有立竿见影的效果。往往患儿在手术台上就会清醒说话。

但愿小祺的教训，能提醒所有的家长，都能慎重地对待头部外伤。在看护宝宝时，切记不要把宝宝单独留在高处，以杜绝此类不幸发生。