瑞芬太尼复合丙泊芬全麻在鼻内镜手术中的应用
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摘 要 目的：探讨微量泵输注瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉用于鼻内镜手术的安全性、有效性及可控性。方法：将48例行鼻内镜手术患者随机分为两组。瑞芬太尼组（PR组）24例输注瑞芬太尼和丙泊酚维持麻醉；芬太尼组（PF组）24例输注丙泊酚和间断静注芬太尼维持麻醉。两组用同样浓度硝酸甘油必要时进行控制性降压，并记录术中及拔管后血压、心率、应用硝酸甘油例数、自主呼吸恢复时间、苏醒拔除气管导管时间、术后发生呕吐误吸、全麻苏醒期躁动、术中知晓例数等。结果：瑞芬太尼组术中血压、心率较芬太尼组平稳，应用硝酸甘油控制性降压例数比芬太尼组明显减少（P＜0.01），且清醒及拔管时间短（P＜0.05），无呕吐误吸，全麻苏醒期躁动发生率少，术中无知晓。结论：瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉用于鼻内镜手术，具有苏醒快、并发症少等优点，是鼻内镜手术有效及可控的麻醉方法。
关键词 瑞芬太尼 丙泊酚 全麻 鼻内镜手术
鼻内镜手术由于精细程度高，要求术中血压和心率平稳，术后患者能迅速苏醒，以防呕吐误吸，因此需要完善的镇静镇痛及可控性良好的物。我科应用微量泵输注瑞芬太尼复合丙泊芬全麻行鼻内镜手术24例，收到了满意效果，现报告如下。
资料与方法
一般资料：选择鼻中隔偏曲、鼻息肉及副鼻窦炎等手术治疗患者48例，ASA Ⅰ或Ⅱ级，其中男31例，女17例；年龄14～63岁，体重38～80kg。将其患者随机分为瑞芬太尼组和芬太尼组，每组24例。所有患者均择期行鼻内镜手术，术前均无心、肺、肾等功能异常。两组患者在年龄、性别、体重及手术时间等方面比较无明显差异。
麻醉方法：全部患者于术前30分肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g。入室后开放静脉输注平衡液，行ECG、BP、HR、SpO【sub】2【/sub】监测。采用静脉注射咪唑安定0.08mg/kg、芬太尼4μg/kg、阿曲库铵0.6～0.8mg/kg、异丙酚2mg/kg全麻诱导，完成气管插管后行机械通气，PETCO【sub】2【/sub】维持在35～40mmHg。瑞芬太尼组采用微量泵输注瑞芬太尼0.15～0.5μg/（kgo分），芬太尼组切皮及术中静注芬太尼2μg/（kg・小时）。两组均用丙泊酚4～6mg/（kg・小时）和阿曲库铵0.3～0.5mg/（kg・小时）维持麻醉。根据麻醉深浅和血液动力学变化，调节给药速度，使平均动脉压控制在55～80mmHg，必要时用同样浓度1～2μg/（kg・分）硝酸甘油进行控制性降压。手术结束前20分钟停用阿曲库铵，适当减少丙泊酚至2～4mg/（kg・小时）和适当加大瑞芬太尼至0.4～1μg/（kgo分）；手术结束前5分钟停用丙泊酚，填塞鼻腔油纱时停用所有。手术结束后常规静注托烷司琼2mg、新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗肌松药。
观察项目：麻醉过程监测ECG、BP、HR、Sp”及PaCO【sub】2【/sub】，记录患者术中及拔管后血压、心率、应用硝酸甘油例数、自主呼吸恢复时间、苏醒拔除气管导管时间、全麻苏醒期躁动、呕吐误吸发生例数、有无术中知晓及伤口是否疼痛等。
统计学方法：数据采用SPSS13.0进行统计分析，计数资料采用X【sup】2【/sup】检验，组间比较用t检验，计量资料采用均数X±S表示，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
瑞芬太尼组术中血压和心率较芬太尼组平稳，应用硝酸甘油控制性降压例数较芬太尼组明显减少，两组比较差异具有显著性（P＜0.01）。且瑞芬太尼组自主呼吸恢复时间、清醒及拔管时间较芬太尼组缩短，全麻苏醒期躁动发生率少，无术中知晓或呕吐误吸等发生，术后患者不适感少（P＜0.05）。见表1。
讨 论
由于鼻内镜手术视野好、手术精细度高、手术彻底、治疗效果好等优点，现被广泛应用于鼻中隔偏曲、鼻窦炎、鼻息肉等治疗。但鼻腔黏膜因血管丰富，术间出血量较多，影响手术视野的清晰度，术中常规使用肾上腺素棉球进行止血，其吸收肾上腺素的速度非常快，几乎相当于静脉注射的速度。有资料显示，局部即使应用少量肾上腺素，也可引起血压升高或心率增快，增加局部出血和并发症，严重威胁患者的生命安全，因此鼻内镜手术要求麻醉镇静镇痛完全，血压和心率稳定，手术恢复迅速平顺。
据文献报道，瑞芬太民尼是新一代阿片类U受体激动剂，具有镇痛作用强、起效迅速、作用时间短等特点，可被组织和血浆中胆碱酯酶迅速水解，主要代谢物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能，无论静脉输注时间多久，其血药浓度减半的时间始终在4分钟以内【sup】［1］【/sup】。采用静脉连续输注停止后，数分钟内病人即恢复，无呼吸抑制发生，且能有效抑制手术刺激所致的应急反应【sup】［2］【/sup】，为静脉输注的理想药物。其镇痛作用呈剂量依赖性，具有最大效应限制，该血浆浓度5～8μg/L时作用达高峰，相当于0.2～1.0μg/（kgo分），最佳血浆浓4.08μg/L【sup】［3］【/sup】。临床应用中因个体差异明显，应注意用药的个体化，并根据手术刺激的强弱及时调整。
瑞芬太尼与丙泊酚全凭静脉麻醉应用于鼻窥镜，术中能有效控制血压或心率增快，明显减少术野出血量，为患者提供清晰的术野，而不需要辅助其它任何降压手段或药物【sup】［4］【/sup】。其机制可能是瑞芬太尼通过减慢心率，降低每分排出量，直接作用于血管，促使内皮释放前列环素和一氧化氮，抑制电压敏感性钙离子通道产生内皮依赖性血管扩张，但它不抑制心肌收缩力，对心脏泵功能无明显影响。而丙泊酚是快速短效静脉，主要优点是起效快、时效短、苏醒迅速、完全、平稳，对循环功能有一定影响，其血压下降程度与用药量、循环容量及患者本身心功能有关【sup】［1］【/sup】。若两者合用，能安全维持控制性低血压，降压起效迅速，平稳缓和，降压期间无反射性心动过速。但有时可引起低血压及心动过缓，故只要立即减慢注入速度，血压及心率5分钟左右即可恢复正常。瑞芬太尼与丙泊酚全凭静脉麻醉，使中枢神经系统、呼吸功能、术毕彻底清醒等恢复迅速，在体内无蓄积，两者合用可减少各自的用量和不良反应，术中无知晓，达到满意麻醉效果。本研究显示，瑞芬太尼组术中血压、心率较芬太尼组平稳，应用硝酸甘油控制性降压例数比芬太尼组显著减少，且自主呼吸恢复和完全清醒拔除导管时间明显降低，术后燥动和恶心呕吐发生也较少。值得注意的是，鼻内镜手术在全身麻醉后，呼吸道梗阻的发生率较高，这往往与物的残余有关，应引起临床重视。
综上所述，微量泵输注瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉用于鼻内镜手术，可提供稳定血流动力学状态，具有苏醒快速、并发症少、可控性大、术后恢复时间缩短、术中无知晓等优点，是鼻内镜手术较为安全、有效及可控的麻醉方法，值得临床推广。
参考文献
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3 单世民,金玄玉,陈晓光.雷米芬太尼或芬太尼复合丙泊酚气管插管条件及血流动力学的变化.中国医科大学学报,2006,33:78.
4 钱林荣,周清河,肖旺频.靶控输入瑞芬太尼和异丙酚应用于鼻内镜术控制性降压的临床观察［J］.浙江实用医学,2008,13（1）:61.
表1 两组应用硝酸甘油、自主呼吸恢复、苏醒拔管时间及并发症等比较