中药不良反应寻因与应对方法

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摘要：对中药不良反应的原因，笔者从随意超大剂量、长期应用药物、使用方法不当、忽略严格炮制、品种混乱不清、缺乏准确辨证、盲目擅自配伍等方面进行研究分析，提出中药不良反应不容忽视，有关方面应加强其认识，强化宣传和大力普及药物常识，必须控制剂量，依法严密炮制，务要辨证施治，进行合理配伍等应对方法，以确保临床用药安全。

关键词：中药；不良反应；发生原因；应对方法

中图分类号：R249

文献标识码：A 　文章编号：1673-7717(2007)12-2473-03

中药以治病疗效显著，毒副作用小而日益为世界所公认。随着中药的广泛应用，其不良反应(Adverse Drug Reac-ition，ADR)也逐年增加。据WHO国际药物监测合作中心报道，1994年收集到草药ADR报告4960例，1999年底已增加到8986例，ADR发生率仅次于西药抗感染药物。因此。重视中药的ADR已成为广大医药工作者不容忽视的课题。笔者结合临床经验，试就中药ADR发生的原因及应对方法分析如下。

1.中药ADR的原因分析

1.1随意超大剂量　中药在临床使用都有其限定剂量，剂量不足则血药浓度低，达不到治疗效果。但用药剂量过大，生理活性强烈，超出机体的承受极限，必然发生毒副反应。如果误服或超剂滥用均会发生中毒。有人报道1例患者超量服用瓜蒂约20g(常用剂量为2.5～4.5g)而致中毒性休克。蟾酥系剧烈毒药，内服量仅为0.015～0.03g，而医者处一所谓“验方”给一哮喘患者，用本品3g，倒入鸡蛋搅匀一次煎服，而使患者中毒。即是常用泻下药番泻叶，用量过大，也可发生恶心、呕吐、腹痛等副作用；银杏日服30g以上，即会出现头痛、头晕、呕吐、腹痛等；重者呼吸急促，甚则因呼吸麻痹而死亡。一般认为芦荟无毒，但若剂量达到9g以上则易致中毒，实际上致毒成分为芦荟苷、芦荟大黄素；肉桂本身无毒，但过量会出现热疮、口舌破烂等副作用。报道一妇女因闭经用益母草200g煎服，24h后出现腰痛、血尿、双下肢麻木等中毒症状，终因本品中毒致多脏器出血性休克，肾功能衰竭，抢救无效而死亡。木通是一味常用的利尿通淋药，中药药典记载用量为6～9g，有报道以关木通250g炖猪蹄食肉喝汤以通乳，次日即出现少尿，逐渐至无尿，血肌酐升高而行透析治疗。在含有马兜铃酸的中药中，以关木通的毒性最大，国内报道引起急性肾功能衰竭的剂量范围较大，在15～10％，多数为30g以上，甚至为60～12％。超大剂量用药多见于单味药用药。

1.2长期应用药物　长时间服用同一味中药，使其产生依赖性，也可导致体内药物蓄积而中毒。如长期服用龙胆泻肝丸、冠心苏合丸、八正合剂、气管炎咳嗽痰喘丸等含(关木通、青木香、马兜铃等中药)马兜铃酸中成药制剂而引发马兜铃酸蓄积致慢性肾功能衰竭者，正是例证。朱砂长期应用易蓄积中毒；黄药子(含黄酮苷的毒性)应用1个月以上会造成黄疽性肝炎；长期服用牛黄解毒片，导致砷中毒；长期使用罂粟壳、番泻叶而导致依赖性，服雷公藤导致再生障碍性贫血。

1.3使用方法不当　服用中药时，医生应该详细告诉病人煎服方法，这是关系中药是否能发挥应有的疗效和中药使用安全性的重要因素。如人参大补元气，适用于气虚体弱者，实热证和体壮者，则需禁忌。若连续用则引起精神失常、心律不齐、血压升高、上消化道出血等一系列中毒症状，即所谓的“人参滥用综合征”。鸟头类药物，由于乌头碱在乙醇中的溶解度较大，因此无论泡酒、酒煎或以酒送服，都会增强其毒性。乌头碱类药物煎煮时间要足够，要煎至药液入口无麻味为度，才能使用。

1.4忽略严格炮制 中药必须经过炮制后才能人药，这是中医用药的一个特点。炮制的目的是除去非药用部分，改变或缓和药性，增强药物疗效，降低和清除毒副作用。若炮制不当，毒性不减即可引发中毒。如马钱子，若加工炮制不当内服可致呼吸困难而中毒死亡；杏仁不炮制或炮制不当，可造氰氢酸中毒。如有用未经去毛蜜炙的枇杷叶引起咳嗽，喉头严重水肿；苍耳子，生品对肝脏有损害，炒后可使其有毒植物蛋白变性凝固不易煎出，故苍耳子一定要炒焦去刺使用。巴豆泻下作用剧烈，不去油取霜可引起中毒。草乌用甘草、黑豆煮或蒸处理，毒性大为减低。一些不规范的炮制，如现在的血余炭，煎服后会引起恶心、呕吐，其原因是现时尚的头发多过油，炮制时未作净选处理。

1.5品种混乱不清　中药的同名异物现象严重，直接影响中药的质量。一种中药来源不同，不仅所含化学成分及药效有差异，而且毒性大小强弱也不相同。如五加皮，由于国内各地用药习惯不同而分别有5种植物南五加(正品)，刺五加，红毛五加(四川)，乔木五加()，蜀五加(陕西)，萝摩科植物北五加(香加皮)，临床均以五加皮人药，其中北五加含有杠柳毒苷，具有强心作用，过量易致心脏毒性。再如同一味中药木通，有川木通和关木通之分，前者为毛莨科植物小木通或绣球藤的干燥藤茎，主产于四川，贵州和湖南等地，毒副作用很小；而后者为马兜铃科植物，其中马兜铃酸A、B、D及其衍生物，可损伤肾小管及间质，长期服用甚至可致肾功能衰竭而死亡。

1.6缺乏准确辨证　临床使用中药或中成药，必须要在中医辨证施治的原则下，对症下药。否则，不仅达不到防病治病的目的，反而会有害健康。若见腰酸便用六味地黄丸，发热患者，不分外感发热或内伤发热证，就用黄芩、银花等苦寒药；凡见感冒不分风寒、风热证就用板蓝根、感冒清热冲剂等。再如黄连、黄芩、黄柏和大黄组成复方治疗实热细菌感染疗效佳，若用于治疗虚寒证的细胞感染则疗效不佳，还会出现中毒症状。不遵照医生的指导，听信游医药贩民问的偏方、单方、秘方，擅自服用中药等而致ADR的发生。

1.7盲目擅自配伍　中药相互间配伍不当，将引起ADR。如传统医学中的中药“十八反”、“十九畏”就表明了中药复方的配伍禁忌。同时，还要考虑妊娠用药禁忌及服药时的饮食禁忌。中西药盲目配伍也可导致ADR的发生。如银杏与对乙酰氨基酚配伍同用会造成硬膜下血肿；贯叶连翘与帕罗西汀联用可使患者中枢5-羟色氨程升高，出现嗜睡、联想涣散等副作用；人参与苯乙肼联用可使患者CAMP水平出现头痛震颤；槟榔含有槟榔碱具有胆碱样作用，若与氟哌噻吨、丙环定或氟奋乃同用，会出现僵直、运动迟缓等副作用。富含酸性成分的山楂、乌梅、五味子、山茱萸等与磺胺类西药同用时，可形成结晶尿、血尿、尿闭等；在给噻嗪类药物之前或给药期，长期或大剂量服用甘草，可发生严重的低血钾甚至瘫痪。

1.8身体素质因素　患者的身体素质不同，对药物的耐受力亦不同如种族、性别、年龄、体重、遗传及生理病理条件不同的病人对同一种药物因体制差异可引起不同的反应。有人报道1例男性患者对青霉素类有过敏史，静滴双黄连

注射液15min后出现过敏反应。某些过敏性体质患者服用虫类药、动物类药如蜈蚣、僵蚕、蝉脱等，致严重过敏甚至残废儿、老人、孕妇、乳母这一特殊人群较成人易致ADR发生。如儿童因其发音未完全，对药物的敏感性高。老人因各系统生理机制的衰退，且往往不同程度地伴有心肺肝肾功能障碍合并症，用药时同样易致ADR。对于孕期、经期妇女服用中药，尤应慎重。

2.中药ADR的应对方法

2.1大力宣传普及　常言道：“是药三分毒”。医生或药剂人员甚至患者，必须认识这个道理。做到不私自配药，不轻信单验方。防止药物滥用，提供合理用药、安全用药。加强自我保护意识，大力普及药物知识，逐渐改变民间和有关媒体对中药安全及其毒性作用所存在的片面理解和错误认识。只有全民都真正认识到防范中药ADR的重要性，才能有效减少其有毒反应的发生。

2.2依法严密炮制　为了安全用药，中药供内服时，都须严格炮制。中药的炮制方法有加热法、水漂法、制霜法及辅料制毒法四类。如乌头毒性较大的乌头碱，经过洗漂，蒸煮等加工处理后，其毒性成分乌头碱含量大大降低，这样可以达到安全服用的标准，水飞雄黄可降低三氧化二砷的含量再如千金子、巴豆等含有多量引起人体峻泻的油脂成分，经过炮制，除去部分脂肪油而成千金子霜、巴豆霜人药。常山用酒炒，可无催吐的副作用。

2.3注重辨证施治　“辨证施治”是中医诊治疾病的灵魂，通过四诊合参，辨明病因、病机，然后确定治则、方药，以减少药不对证所致的毒副作用。药随证变，用药剂量力求准确；各种中药都有其一定的适应症，“寒者热之”、“热者寒之”、“虚者补之”、“实者泻之”。如果药不对证不仅会加重病情，且有引发其他疾病的可能。

2.4确保合理配伍　中药方剂的君、臣、佐、使组方原则是保证用药安全有效的措施之一，也是预防中药&DR发生的根本措施。由于对中药的毒副作用的认识是一个渐进的过程，很多中药应根据用药对象的具体情况，对症下药，严控剂量，避免滥用。特殊用法，需超大剂量用药，应有理论或实验依据或从小剂量递增，以减少ADR的发生。另外，还结合药性，采用先煎、后下、冲服、烊化等中药的煎煮服用方法，以利于临床的用药治疗。

2.5讲究生产工艺　对药品质量的各个环节应进行严格的科学管理，严格按照国家的质量标准执行。如中药的种植要按GAP的标准实施，中药的加工需依法炮制、中药的生产工艺要达到GMP的标准等。到目前为止，我国自行研制生产上市的中药制剂有5～6千种，但打入国际市场的寥寥无几。这其中很大一部分原因是因为制剂的生产工艺简单，质量标准不能与国际接轨而导致的。因此，改革中药的生产工艺，使其达到现代化医药工业优质化生产的要求是当务之急。如处方中马兜铃、关木通、青木香、天仙藤、寻骨风、汉防己等含马兜铃酸类成分药材的制剂，工艺应重视其传统用药经验，减少马兜铃酸类成分的含量。

2.6加强全程监控 防范中药ADR的发生，一是医药管理部门应加强对医疗机构特别是基层医疗机构进药渠道以及药材市场的管理力度，特别是加强对制假贩假的打击力度，规范饮片生产行为，全面提高中医药从业人员的整体素质。二是进一步加强中药ADR的监控制度，对中药的采集、加工、生产、流通和应用各个环节进行全过程的监督。严格质量控制和规范管理；要鼓励医生和患者报告与中药应用相关的毒性和ADR以便开展研究；科研人员要加强常用中药成分的鉴定及其毒理机制的研究。为临床用药提供理论和实验依据，使中药的运用更合理、更规范，确保患者用药安全有效。