幼儿动脉导管未闭介入术后血小板减少的护理
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【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-146-02
动脉导管未闭是临床上最常见的先天性心脏病之一，占先天性心脏病总数的15%。采用非手术的介入治疗是近年来动脉导管未闭首选的治疗方法，[1]因其较传统手术更安全、有效、康复快、创伤小、并发症少等优点成为深受患者及家属最青睐的治疗方法。我科2013年1月---2013年10月行先心病介入手术治疗患者共542例，其中室间隔缺损（VSD）116例，房间隔缺损（ASD）237例，动脉导管未闭（PDA）189例。现将一例幼儿动脉导管未闭介入术后血小板减少的护理体会介绍如下：
1 病例资料
患儿 女 1岁6个月，因发现心脏杂音2月余，以先心病动脉导管未闭收住入院。查体：T36.2 HR130次/分 R24次/分 BP85/50mmHg 体重10kg。心脏听诊：胸骨左缘2-3肋间可闻及3/6级收缩期连续的机器样杂音，P2>A2，震颤阳性。
给予术前相关检查血常规回报示：白细胞7.99×109/L 红细胞4.29×1012/L 血小板224×109/L。凝血时间，肝肾功，输血前四项，大小便常规检查均正常。
胸部X片示：双肺纹理增多，右新缘饱满，心尖圆隆上翘，双膈正常，左侧位心前后间隙小。
心脏彩色多普勒超声示：先心病动脉导管未闭，窗型，内径1.1cm，左向右分流，PASP：60mmHg；主动脉瓣轻+度关闭不全并轻度狭窄，降主动脉韧带处轻度狭窄；卵圆孔未闭；少量心包积液。
各项报告适合介入手术指征，与患儿家属反复交代可能存在的手术风险及并发症后，经家属同意择期行介入治疗。
2 术前准备
2.1 心理护理：做好患儿家属的心理护理；介绍手术前后注意事项及手术过程；手术安全性；减轻家属焦虑情绪。
2.2 患儿准备：详细询问有无过敏史；手术前一天做好碘过敏实验；清洁双侧腹股沟及会皮肤；术前6小时禁饮禁食；保证充足睡眠预防感冒 [2]查看患儿足背动脉搏动和四肢血液循环情况，为术后观察提供对比依据。
2.3 患儿于2013年6月1日在介入室复合麻醉下行动脉导管未闭封堵术，具体操作过程：患儿取平卧位，常规消毒铺巾，复合麻醉下分别穿刺右侧股动、静脉，分别置4F、6F鞘管，肝素1000u，送4F猪尾管至降主动脉造影并测压，。造影示：动脉导管未闭长管型，内径约1.0cm，左向右分流，送5F右心导管分别至右心室及肺动脉测压，右心室压力：81/9/27mmHg，肺动脉压力100/30/60 mmHg.然后经5F右心导管经肺动脉-PDA-降主动脉-腹主动脉留置导丝，交换留置加硬导丝，沿导丝送9F输送鞘管至PDA主动脉侧，经鞘送14-16mmPDA封堵器于PDA处打开。经降主动脉造影及心脏彩超示封堵器成形好，可见少量分流，封堵后肺动脉压力54//12/25 mmHg，逐释放封堵器，结束手术，拔出鞘管，伤口加压包扎，返回病房。
3术后护理
术后24h卧床休息，患儿头偏向一侧，保持呼吸道通畅。穿刺点沙袋压迫6小时，右下肢制动12小时。严密观察患儿心电监护、血氧饱和度、血压变化。观察右侧腹股沟穿刺部位有无渗血及血肿。右下肢颜色、皮温、足背动脉搏动及下肢静脉回流情况并与对侧肢体进行对比。术后2h内每30分钟检查一次，此后每2h检查一次并记录。保持输液通畅，防止因禁食时间过长而引发低血容量反应。及时补充血容量，患儿完全清醒后，先喂少量水，无呛咳、呕吐后协助患儿家属让患儿饮水并逐渐进食流质半流质饮食，观察患儿尿量及颜色。做好生活护理及基础护理，避免引起动脉压、腹压增高的各种因素。
4 血小板减少的观察及护理
患儿术后生命体征平稳、伤口干燥、足背动脉搏动好、术肢皮肤颜色及温度较对侧肢体无异常，全身皮肤、黏膜正常无出血点。于次日拆除患儿右腹股沟处弹力绷带，监测血常规示： 血小板31×109/L，尿常规示：隐血2+，请儿科、血液科急会诊，会诊意见：血小板减少原因待查？（1.机械消耗 2.特发性血小板减少）改一级护理，下病危通知。13：00再次复查血常规：血小板：19×109/L，给予激素（甲泼尼龙）冲击治疗，联系输血科定血型、备血小板。加强患儿父母的心理护理及沟通，加强患儿看护避免意外损伤，严密观察患儿生命体征、粘膜、皮肤有无出血点、大小便颜色等出血倾向。继续监测血常规，观察血小板变化，必要时静脉输入血小板。
经过给予单采血小板10u分别于6月5日和6月7日静脉输注后，患儿6月8日复查血常规：血小板：194×109/L，患儿病情稳定，给予出院。
5出院指导
指导家属加强对患儿的护理，合理安排生活起居，根据天气变化及时增减衣物，注意保暖，防止感冒，天气热时适当增加饮水量，保持大便通畅，注意观察 有无牙龈、皮肤出血等出血倾向，门诊复查血小板，[3]患儿出院后3个月内避免剧烈运动及身体碰撞，防止封堵器脱落，3个月后活动可不受限制。术后1个月、3个月、6个月、12个月到院复查心脏彩超及胸片，如有不适及时就诊。患儿出院后门诊数次复查血小板均正常。
6护理讨论
[4]与PDA介入封堵术后相关的血小板减少症主要是和PDA封堵器大小相关造成的血小板消耗性减少，在15天时可以恢复。如果同时伴有残余分流，红细胞受机械性破坏，高速喷射的血流通过残余分流通道时，或封堵器的金属网眼使红细胞受到撞击而发生机械破坏，可能随着红细胞的撞挤、血小板也可能同时破坏，此时血小板减少症的危险增加。[5]对于PDA介入封堵术后血小板减少，应立即停用抗血小板药物必要时给予激素及碱化尿液，输入血小板等对症治疗。 同时做好患儿家属心理护理积极配合医护相关治疗。
参考文献
[1] 作者：，潘国艳，常娅洁 吉林心脏病医院导管室，吉林长春《96例先天性动脉导管未闭介入治疗围手术期护理》
[2] 作者：赵明 中华现代护理学杂志 2008-12-27《介入治疗小儿动脉导管未闭的护理体会》
[3] 作者：陈佩 岭南心血管病杂志2009年12 月第15卷第6期《小儿先天性心脏病75例介入治疗护理体会》
[4] 作者：卢竟前 吕云 李易 中国介入心脏病学杂志2010年10月第18卷第5期Chin J Intervent Cardiol，2010，Vol 18，No.5 《与动脉导管未闭介入相关的血小板减少症三例临床分析》
[5] 作者：王彦桃 马东星 吴晓霞 杨勇 中国急救复苏与灾害医学杂志2011年12月第6卷第12期《先心病动脉导管未闭介入封堵术后血小板减少4例临床分析》