医院成本核算体系的构建研究

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摘要：医院实行医疗项目收费，随着医疗保险制度的实施，逐步开展医疗项目成本核算和病种成本核算，因此对加强医疗项目和病种的成本管理，具有越来越重要的意义。本文就医院成本核算体系（项目成本核算、病种成本核算）的构建进行研究探讨。

关键词：医院成本核算 体系构建

医院成本核算是研究和解决医药卫生体制改革中建立财政补偿机制、制定政府投入政策、有效配置医疗资源、科学制定医疗服务项目价格、改革医疗付费方式及医疗保险制度等难点问题的重要依据，是医院改善经营管理，完善医院预算管理、绩效考核、经营分析等制度的基础。

一、医院成本核算工作的内容

医院实行成本核算，不仅仅是财务部门的工作，而是由医院领导组织，全院职能科室、临床科室密切配合，关系到全体职工的系统工程。加强成本核算知识培训，树立正确的成本管理理念，充分调动职工参与成本管理控制的意识和积极性，明确成本管理真正的意义所在。在这样的医院文化氛围下，能较好协商解决，财务、业务部门间产生的问题，提高成本核算管理的工作质量。

（一）医院成本核算的归集、分摊

（1）人员经费。现在大多数医院在人员信息管理方面实现了数字信息化管理，并进行了科室直接成本核算，对工资、福利及有关的人员经费能根据会计分期和权责发生制原则按核算单位进行归集。临床医生大部分同时服务于门诊和住院科室，其人员经费可按照收入比例，在所在的门诊、住院临床科室间进行分摊。

（2）卫生材料及药品费。卫生材料及药品费属于直接成本，是医疗业务成本的重要组成，是否有效地管理和使用药品、医用耗材与医院的经济收益有直接的联系。由于医用耗材的成本不是根据科室当月的实际使用量统计和归集，而是根据材料库和药库的领用情况进行统计，不能准确真实地反映当期的成本。虽然大部分医院现在要求科室按照使用情况有计划地领取相应材料，但在实际执行操作中仍会存在各种各样的原因造成领用与使用不相符。

（3）提取医疗风险基金。按医疗收入3‰提取，当发生医疗纠纷进行赔款时由医疗风险基金支付。按医疗收入总额提取医疗风险基金，可能会存在各个科室的提取数与实际支出数不相匹配，笔者认为可在医疗风险基金科目下按科室设明细辅助账，提取数与支出数细化至各个核算单元。若支出数大于提取数，在计算科室成本时将超出部分计入其中；若科室在较长时期内未发生支出，可给予适当的奖励，提高整体医疗服务质量。其次，在发生医疗纠纷时所产生的相关费用是否也可在医疗风险基金中体现，这样有利于整体事件所形成的费用归集、分析。

（4）其他费用。包括办公费、水电费、差旅费、培训费、公用车运行维护费、洗涤费、科研教学费等。例如，水电成本的归集，尽可能为不同科室分别安装水电表，按实际使用量确认费用计入医疗成本，无法实现或计量的可按医疗收入等方法分摊到相应的科室。洗涤费的归集，可针对不同种类物品的洗涤费进行定价，按实际工作量分别进行计算分配。科研教学费中包括医院使用自有资金成立的科研项目以及科教项目补助以外由医院配套投入的资金部分，可视同科教项目补助支出，在计算医疗业务成本时从其他费用项目中剔除，进而鼓励医务人员在提供医疗服务的同时开展科学研究，提高医疗水平。

（二）医院成本核算对象分类

医院成本按核算对象可分为科室成本、医疗服务项目成本、病种成本、床日和诊次成本。医院成本核算范围包括：医疗业务成本、管理费用、财政项目补助支出形成的固定资产折旧和无形资产摊销、科教项目补助支出形成的固定资产折旧和无形资产摊销。

（1）科室成本核算。科室成本实行三级分摊法。一级分摊：行政后勤类科室的费用按人员比例向临床科室、医技科室和医辅科室分摊，并分项结转。二级分摊：医辅科室成本向临床科室和医技科室分摊，按照不同性质的科室分别采用收入比重（如门诊办公室、门诊收费、药库等）、工作量比重（如材料库房、水电班、洗衣房等）、占用面积比重（如中央空调、安保监控、中心供氧等）等方法。三级分摊：将医技科室成本采用收入比重法向临床科室分摊，形成门诊、住院临床科室的成本。医院各科室的收入归集，首先需在原始凭证录入时区分“开单科室”和“执行科室”，在科室成本核算时，将每项收入按工作量的大小确定比例，分别计入各科室。将全院划分为各独立的科室核算账户，各种成本费用发生时，直接计入科室，其中主要包括：人力成本、医用设备成本、医用器材成本、物资成本、后勤保障服务成本以及药品成本等各方面。完成了院科收支项目归集工作，只是完成了医院成本管理体系的设计，还必须做好大量的成本核算基础工作，才能将院科两级成本核算的作用真正发挥出来。科室级成本核算，首先必须建立健全科室成本原始记录，确保相应的收、发、结存等账目清楚、准确，保证成本分析的精确性与有效性。其次必须加强医疗单位的计量检测工作，确保医院内部的所有财产与物资设备的收发都经过合理的计量与验收，严格做好物资与财产的计量、验收、领发、管理以及清查工作，为成本核算奠定基础。再次，建立健全的成本费用审批制度，严格按照审批制度执行。最后，完善相应的激励制度，将科室的绩效考核情况与成本核算相联系，最大化程度地提高员工参与成本核算与管理工作的积极性。

（2）医疗项目成本核算。医疗项目成本核算也可分为三类，以医疗项目为成本核算对象；以门诊、住院部为成本核算对象和以病种为成本核算对象。通过计算某服务项目点数占科室所有服务项目点数合计的比值，将直接成本科室总成本分摊到该服务项目上。成本当量指各服务项目的成本点数，即同科室各医疗服目之间的比价关系。即某服务项目单位成本=[该项目所在科室成本×某服务项目成本当量（点数）]/∑（该科室各服务项目成本当量（点数）×服务例数）。医疗项目成本核算是以医疗项目为对象归集与分配费用，与医疗收费有直接联系，多用于服务定价、投资论证、付费偿还、效益评估等。目前医院的医疗收费是按医疗项目收费，计算医疗项目成本可以为制定、调整医疗收费标准和国家调整对医院的补贴提供可靠的依据。但由于不能反映每一疾病的成本，不能为医院经济效益提供分析资料且医疗项目构成庞杂、种类繁多、计算繁琐，间接费用分摊困难，需要计算机网络支持，这种核算办法更需要在实际工作中反复论证测试，总结经验，逐步推广。

（3）病种医疗成本核算。我国所实行的医疗项目收费制度并不能完全满足当前新形势下的医疗体制改革，目前使用的病种医疗成本核算方法有历史成本法和标准成本法。有些研究者提出了一种成本估算方法――成本相对值法，即利用部分已经核算的参照项目的实际成本与其未核算项目的成本相对值来推算所有未核算项目的实际成本，对该方法的进一步验证和评价工作还未见展开病种成本核算。目前，单病种成本核算方法主要有历史成本法和标准成本法，用于制订按病种收费的价格及评价病种收费的合理程度。病种成本包括病房床日成本、检查治疗成本、药品成本、手术成本、输血、吸氧成本。检查治疗成本包括化验、特殊检查、理疗等各项检查治疗成本。

平均病种成本=[（病种病房床日总成本+病种各项检查治疗成本+病种药品成本+病种手术成本+病种输血、输氧成本）]/病种总例数。它是以病种为成本核算对象归集与分配费用，建立单病种诊疗的标准成本，医疗服务标准成本是指医院在充分调查、分析和技术测定的基础上，根据现已达到的技术水平所确定的在有效经营条件下提供某种服务应当发生的成本。不同时期医院的病种成本对比分析，能反映各医院技术管理水平、医疗服务质量水平和经济效益的高低。将其与实际病种成本对比分析，找出差异原因，能有利于进行医院成本控制监督，为单病种费用付费方式提供成本数据。目前，病种的平均费用指标主要被用于尝试病种付费办法、成本核算。病种成本法虽是成本核算的发展趋势，但由于病种多、病情各异，核算工作量大，需要专业医护人员参与，实施起来仍需不断探索，积累经验。

综上所述，科室成本、诊次和床日成本、医疗项目成本、病种成本、成本分析指标以及成本报表编制，都是在上述基础上，通过归集和分摊计算形成。因此要求成本基础数据准确、精细，要求产生数据来源的相关管理和流程同样精细，进一步优化基础管理和业务流程，不能为了数据而制造数据。

二、医院成本核算发展趋势

按照医疗改革的新规定，公立医院开展成本控制成为必然趋势。医疗成本控制能够从根本上降低医疗服务费用，使更多人能够享受到医疗服务。从医院本身角度考虑，在基本医疗服务价格固定的情况下，开展成本核算，降低相关项目成本，有利于增强医院的竞争力，提升卫生资源使用效率。

（一）公立医院成本核算由粗略控制向精细化成本控制方向发展

公立医院成本核算按照核算单位不同分为三级核算：一级成本核算是属于全院范围内成本核算，主要包括收入、成本总体核算，核算医院整体经济效益状况；二级成本核算主要是科室成本核算；三级成本核算主要是项目成本核算，包括单项诊疗项目成本核算、诊次（或床日）费用核算、单病种成本核算等。医改实施后，成本控制重点向科室成本控制以及项目成本控制方向转移，更加细化，注重从具体医疗项目分析成本支出，更加全面细致地反映医院成本管理存在的实际问题，为成本控制提供参考。

（二）公立医院成本控制方法和趋势发生根本性变化

公立医院在引入ERP管理系统前，医院进行成本核算相对较简单。主要由财务部门通过前端收费系统进行医院财务数据汇总，将医院整体收入和支出进行成本以及效益分析；同时，也按照业务科室收入和直接支出对不同的业务科室进行绩效评价。

（三）公共卫生服务项目专项补助增加对公立医院项目成本核算提出了更高要求

新医改政策还提出对公立医疗机构承担的公共服务项目提供相应的专项补助。项目补助的标准将依据公立医院公共服务项目成本确定，这就对公立医院成本核算提出了更细致的要求。由于医改导向性将逐步注重公立医院的公益性，在今后公立医院发展中，承担政府的公共项目将逐步增多。在成本核算中，切实核算相关公共项目成本，降低公共项目成本，降低群众就医费用，起着至关重要的作用。

所以，下一步要完善医院信息系统，为医院成本数据归集和数据处理提供技术支撑，借鉴ERP将医院各项经济活动的资金运动情况在系统中完整记录和体现，减少成本核算数据收集工作量和计算误差。同时要组织搭建区域性医疗成本信息平台，实时跟踪区域内医疗卫生资源的运营情况，增强医疗机构竞争意识，在保证医疗服务质量的情况下降低成本，深化医疗改革，逐步实现区域医疗信息一体化。

参考文献：

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[2]夏晓娟.医疗卫生改革对公立医院成本核算影响[J].现代经济信息，2015（4）.

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（作者单位：宁波市北仑区人民医院）