关节镜下带线锚钉固定治疗儿童髁间棘骨折12例分析
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[摘要]目的 探讨关节镜下带线锚钉治疗儿童胫骨髁问棘骨折的临床疗效。方法 回顾分析2012年1月～2015年12月收治的12例儿童胫骨髁间棘骨折患者，在关节镜下复位，使用带线锚钉固定，观察手术前后Lvsholm膝关节评分及临床表现。结果术中关节镜下骨折均满意复位：术后行x线复查，12例患儿骨折端达解剖复位或近似解剖复位。无感染、皮肤坏死等并发症。所有患儿均获得随访6-36个月，平均8个月。术后6个月复查x线均示骨性愈合。末次随访时进行膝关节检查，所有患者膝关节屈伸功能正常，前抽屉试验和Lachman试验均呈阴性。Lvsholm评分与术前比较显著提高，差异有统计学意义（P
[关键词]儿童；髁间棘骨折；带线锚钉；关节镜
胫骨髁间棘骨折是膝关节前交叉韧带损伤的一种特殊类型，常见于8-14岁的儿童。在运动扭伤或交通意外时外力的作用下易发生胫骨髁间棘撕脱性骨折。多数学者认为胫骨髁间棘骨折端应坚强内固定，从而避免髁间窝撞击、关节僵硬、关节不稳等并发症。若不及时有效治疗，将严重影响膝关节的功能。关节镜下复位内固定时内固定物的种类有可吸收钉、钢丝、克氏针、缝线等。然而对于儿童及青少年患者在放置内固定物时有可能损伤骨骺，导致骨骺早闭，影响患儿的生长发育。In等在2008年报道了在关节镜下利用带线锚钉缝合固定胫骨髁间棘撕脱骨折，临床疗效良好。我院于2012年1月-2015年12月采用此法治疗儿童胫骨髁间棘骨折患者12例，均获得良好疗效，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 2012年1月-2015年12月，我院共收治儿童髁间棘骨折12例，均为急性损伤后人院。男10例，女2例；年龄8-16岁，平均12岁。均为单侧损伤，其中左侧4例，右侧8例。损伤原因：扭伤1例，运动伤6例，交通事故5例。入院时膝关节疼痛及活动受限为主要临床表现，Lachman试验、前抽屉试验皆为阳性，Lysholm评分为（34.5±3.5）分。在术前行x线、CT、MRI检查提示胫骨髁间棘骨折.并根据Meyers-Mckeever分型标准：Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。
1.2手术特殊器械与材料 交叉韧带重建钻导器（Acufex ACL guide，德国蛇牌公司）；直径2.0 mm克氏针一枚；18号腰穿针一枚；软钢丝一根；骨科电钻一台；5.0带线锚钉（施乐辉公司）。
1.3手术方法 患者取平卧位予以硬膜外麻醉或全身麻醉，患肢常规使用止血带并悬吊固定，膝关节屈曲范围为0°-90°。常规膝关节前内侧、前外侧人路，置人关节镜头和操作器械后用关节冲洗液冲洗关节腔，将关节腔内积血及凝血块清除，清晰暴露骨折端，并常规进行膝关节镜检。关节镜直视下检查是否有合并伤比如：内外侧半月板嵌入、前后交叉韧带损伤、关节软骨损伤等。在关节镜下确定髁间棘骨折类型，用刨刀和异物钳暴露并清理游离骨碎块。以左膝关节为例.从前内侧人路用探针复位分离骨折块，在胫骨结节水平内侧做一长约3 cm纵切口并分离至骨膜，插人ACL胫骨隧道定位器，从胫骨结节内侧向骨折块钻一枚直径2.0 mm克氏针.使骨折块上形成一骨孔，并使骨洞的前缘与前交叉韧带止点的前缘相平行。用同法钻制骨折块相对缘骨洞，使胫骨结节处两骨洞之间的骨桥长1 cm。在骨桥的稍下方垂直钻人直径5 mm锚钉。接着从内侧骨隧道通过腰穿针引入折叠成双股的软钢丝穿过骨折块内侧骨孔，并将该钢丝袢从外侧切口引出。同法将钢丝袢从外侧骨隧道引人关节内并穿过骨折块外侧骨孔，在该钢丝袢引导入带线锚钉的线尾（4股线中不同的2股线尾），并将该线尾从外侧切口带出，穿上关节内缝合器，在前交叉韧带靠近下止点部分穿过少许前交叉黏膜组织，顺时针从前交叉韧带后缘穿出，最后通过内侧骨隧道的钢丝袢将该线尾从内侧骨隧道引出关节外，这样使线在前交叉韧带前缘交叉，与锚钉另一端打结后形成一个“8”字结构。然后一边持续牵拉丝线，一边以探钩撬拔骨折块协助复位，伸屈膝关节，检查骨块有无分离以及前交叉g带的松紧度，在屈膝30°位将缝线打结在锚钉尾上。检查前抽屉试验阴性后，缝合伤口，用可调性支具固定患肢于屈膝关节30°位。
1.4术后处理 术后用棉花弹力绷带包扎患肢2天，可调性支具固定膝关节30°位2周。术后当天鼓励患儿行股四头肌功能锻炼，术后2周扶拐非负重行走，第3周开始可部分负重行走，4周后可完全负重行走。
1.5疗效评价方法 术前及术后末次随访根据Lysholm评分标准评价患者膝关节功能。Lysholm总分为100分，其中疼痛25分，肿胀10分，爬楼梯10分，下蹲5分，跛行5分，支撑5分，交锁15分，关节不稳定25分。
1.6统计学方法 采用SPSS 13.0软件包进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，术前与术后Lvsholm膝关节功能评分比较采用配对t检验，检验水准：a=0.05，双侧检验。
2.结果
术中关节镜视下骨折均满意复位：术后行x线复查，12例患儿骨折端达解剖复位或近似解剖复位。无感染、皮肤坏死等并发症。所有患儿均获得随访6-36个月，平均8个月。术后6个月复查x线均示骨性愈合。末次随访时膝关节检查，所有患者膝关节屈伸功能正常.前抽屉试验和Iachman试验均呈阴性。Lysholm评分与术前比较显著提高，差异有统计学意义（P
3.讨论
3.1治疗方式的选择 胫骨髁间棘骨折常见于骨骼未发育成熟的儿童，Vaquero等认为，成人骨骼发育成熟其前交叉韧带与软骨下骨结合紧密，而儿童骨骼发育尚未成熟其前交叉韧带与关节软骨紧密结合，所以在运动或外伤时外力作用下儿童容易发生前交叉韧带止点处软骨撕脱骨折，多数会附带一小部分骨组织。胫骨髁间棘骨折属关节内骨折，治疗时要求解剖复位及坚强内固定，以减少关节僵硬、关节不稳、髁间窝撞击等并发症。随着关节镜技术的广泛普及和不断发展.关节镜下治疗已逐渐成为胫骨髁间棘骨折的主要方法。以往对于I型骨折往往倾向于手法复位及石膏外固定的保守治疗，但保守治疗往往因长时问的固定，膝关节不能够早期行功能锻炼；同时保守治疗还易发生漏诊，比如内外侧半月板的嵌入、前后交叉韧带的损伤、关节软骨的损伤等，这些都会导致膝关节的功能受影响。而Ⅱ型及以上的骨折若采用切开复位内固定，因开放手术损伤较大，术后易发生关节内粘连，最终导致关节僵硬，故这种方法已被摒弃。而关节镜直视下复位固定治疗胫骨髁问棘骨折因损伤小，恢复快，同时还能发现并处理合并损伤.故逐渐成为胫骨髁间棘骨折的主要治疗方式。
胫骨髁间棘骨折复位后内固定物的选择有多种，比如：缝线、钢丝、克氏针、可吸收钉、螺钉、带线锚钉等。由于儿童及青少年骨骺尚未闭合，故在选取内固定物以及固定方式时应考虑是否会损伤骨骺。虽然采用缝线固定时对骨骺的发育影响比较小，但是在缝线打结时有可能切割骨桥，同时还有可能丢失对骨折端的压力使得固定失败。Utukuri等认为当损伤的骺板面积大于总骺板面积的9%时骨骺生长发育就会停滞，引起骺早闭，所以用细钢丝固定时不会损伤骺板。钢丝固定虽操作简单且价格便宜易于推广，但钢丝也容易切割骨折块造成骨折块的再移位。华国军等采用直径为1.0 mm或者1.5 mm的克氏针固定儿童胫骨髁间棘骨折，患儿年龄8～13岁，随访10～36个月，骺板及骨骺的生长并未受到影响。但是光滑的克氏针固定并不牢固，当骨折块较小时克氏针也难以固定。此外，钢丝及克氏针等不利于术后MRI复查且都需要二次手术拆除，给患者带来不便。金属螺钉虽固定牢固，但其直径较大（4.0 mm）有可能损伤骨骺，当骨块较小时还有可能造成骨块碎裂，故不宜应用于儿童及青少年。直径为1.5 mm的可吸收钉对骺板的损伤面积较小，能够固定小的骨折块，无须二次手术拆除内固定物，但是可吸收钉固定的强度往往达不到坚强内固定的要求，不利于患者进行早期的功能锻炼。
带线锚钉由深螺纹松质骨锚钉和不同颜色的PDS线组成，锚钉抗拔能力强，PDS线的强度为一般缝线的2.5倍，其单股抗拉强度大于6 kg。In等通过实验证实多枚带线锚钉固定达到的固定强度并不比缝线和金属螺钉固定的强度差。李良军等认为锚钉无须穿过骨骺也o须在胫骨近端打孔.避免了对青少年骨骺发育的影响，适用于青少年胫骨髁间棘骨折。Vivek等提出胫骨隧道直径仅2 mm，对骺板生长的影响较小。此外，锚钉固定在骨骺下方，也不会损伤骺板。关节镜下带线锚钉治疗儿童及青少年胫骨髁问棘骨折还有以下优点：①无论大的骨折块还是小的骨折块.带线锚钉都可以作为内固定物，克服了钢丝、螺钉等不能固定较小骨折块的局限性。②带线锚钉固定时不会产生缝线或钢丝等对骨折块的切割。③带线锚钉无须二次手术取出，减少了再次手术对膝关节的损伤及感染的概率。④锚钉植入在关节面以下，避免发生内固定物与关节内组织的撞击。⑤关节镜下能够发现并处理内外侧半月板、前后交叉韧带和关节软骨的合并损伤，而临床及影像学的检查可能漏诊。⑥手术创伤小、恢复快，减轻患者的痛苦。
3.2应注意的事项 在关节镜下进行骨折块的复位时应注意以下几个问题：①骨折床的处理：彻底清理胫骨骨折床的陈旧性血痂、软组织、纤维组织，如为陈旧性骨折床.须打磨骨折床，彻底刮除骨折块与骨床之间的骨痂和纤维结缔组织使其足够容纳骨折块.否则术后复查x线片仍然显示骨折块上翘。②复位方法：复位过程中，需要借助探针复位，复位时逐渐伸直膝关节，防止前交叉韧带牵拉，便于骨折的复位和固定，在复位过程中，可利用探钩将膝横韧带向前拉，防止其嵌入骨折端，影响骨折的愈合。③合并伤的处理：如果有内外侧半月板及前后交叉韧带等的合并损伤.则应该先处理合并伤再处理胫骨髁问棘骨折。④缝合线的固定方法：在使用前交叉韧带定位器时，应使骨折块内外侧的两定点与前交叉韧带呈等边三角形。为减少对骨折块的应力，当缝线绕过前交叉韧带打结之后应使缝线呈“8”字固定骨折块，从而减少应力骨折的可能性，同时也显著降低了缝线对骨折块的切割风险。此外，“8”字法固定，应防止两根线的交叉角过小，从而避免后半部分缝线对交叉韧带的切割或长期加压影响韧带的血运。
综上所述，关节镜直视下带线锚钉治疗儿童胫骨髁间棘骨折，能够有效复位骨折且固定牢固。该微创手术损伤小，恢复快，并发症少，患儿能够早期进行功能锻炼恢复膝关节的功能，骨折愈合良好，是一种比较可靠的治疗方式。但是本组病例数较少，术后随访的时间也相对较短，对患儿骨骼生长发育是否有影响仍需进一步观察明确。