外伤性前房积血60例临床分析的实证统计

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外伤性前房积血是眼钝挫伤最常见的体征,大多数病例经系统治疗后视力可恢复,不留后遗症,但仍有少数病例因积血复发或继发性青光眼、角膜血染、玻璃体积血等并发症而严重影响视功能的恢复。外伤性前房积血主要是由于睫状体的前面撕裂,引起虹膜动脉大环和它的分支、返回去的脉络膜或睫状体的静脉破裂所致[1]。其吸收途径主要通过房角、小梁网、schlemm管、巩膜静脉窦,过程缓慢,而长时间的积血对角膜内皮细胞损害较大,易发生角膜血染,严重影响病人的预后视力。前房积血的多少与破裂的血管大小、多少、损伤的程度有关,对视力的影响是成正比的[2]。2009年1月至2012年12月,我院共收治外伤性前房积血60例(60眼),采用综合疗法,获得良好效果,现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

挫伤性前房积血60例60眼),男性54例(90%),女性6例(10%);年龄8~65岁,其中8~18岁6眼,18~50岁45眼,50~65岁9眼;致伤原因:塑料子弹、斗殴、碰撞伤、爆炸伤、车祸伤、棍棒伤等;眼部情况:前房积血的程度按积血量多少分为3级:①少于前房积血容量的1/3为Ⅰ级;介于1/3~2/3为Ⅱ级;多于2/3为Ⅲ级。60例中Ⅰ级33例,Ⅱ级14例,Ⅲ级13例,原发性出血55眼,继发性出血5眼。就诊时视力光感~0.1者18眼,0.1~0.2者10眼,0.2~0.5者32眼;伤后就诊时间:1d内就诊者45例,2~10d就诊者15例。并发症:角膜血染是前房积血的严重病发症,多发生在Ⅲ级积血。

1.2治疗方法

半卧位休息,单眼或双眼包扎,出血早期给予止血剂,眼部涂抗生素眼膏,有角膜挫伤者滴贝复舒眼液,20%的甘露醇静脉滴注,地塞米松静脉滴注。经药物保守治疗1周,前房积血大部分能吸收,有血凝块者或伴有高眼压、角膜血染及时采取手术处理。手术治疗:前房内有血凝块,出血无明显吸收且伴有高眼压者,行前房穿刺冲洗,用生理盐水冲洗出前房积血。手术时尽量减少对虹膜的刺激,减少对晶状体和角膜内皮的刺激。如血凝块较大,待眼压稳定后扩大切口将血凝块取出。若发生继发青光眼者,必要时可行周边虹膜切除和小梁切除术。

2结果

60例经过治疗,I级前房积血平均4天全部吸收,视力0.6~1.0者28眼,1.0以上5眼。II级积血平均7天吸收,视力0.4~0.6者6眼,0.6~0.8者6眼,1.0以上者2眼。III级积血平均10天吸收,视力光感~0.15者7眼,0.3者4眼,0.5者2眼。

3讨论

3.1眼挫伤时,在角膜被压陷的同时,房水被挤到前房周边直接冲击虹膜根部,此外晶状体波动及反弹,可使睫状体悬韧带张力突然增加,虹膜及睫状体表面发生撕裂,引起出血,前房积血的多少与破裂血管的大小、多少及血管损伤程度有关,前房积血的吸收快慢与组织损伤程度、积血量多少、年龄及眼压有关。原发性前房积血发生于受伤的当时,大部分前房积血通过前房角小梁网、Schlemm管和巩膜静脉窦排出,其次是依靠吞噬细胞作用吸收,积血较轻者,有时只须半卧位休息,不经任何处理即可痊愈,视力恢复但前房积血的演变过程较为复杂,容易堵塞小梁网,影响房水循环,继发性青光眼;高眼压时间如果较长,会引起视神经萎缩,甚至失明。因此前房积血的处理原则是在促进积血吸收的同时,注意预防和治疗并发症[3]。我们发现入院时如致伤力对眼球组织损伤严重、伴有并发症及继发性出血、就诊晚、有基础疾病(糖尿病,高血压,高脂血症等)、高龄时视力恢复较差。另外,视力恢复程度与积血量多少、挫伤程度、并发症的多少及伤后就诊时间,并发症的程度以及患者的配合程度有关,并发症少和治疗早者,视力恢复较好。但III级以上的出血,合并继发性青光眼、虹膜根部离断、玻璃体积血、晶状体脱位等严重的并发症,则预后比较差。治疗原则为促进积血的吸收,防止再出血和并发症的发生。

3.2早期单眼包扎半卧位安静休息,不仅可减少再出血的发生,还可降低角膜血染的发生率[4]。待出血停止后,再做适当的活动。早期前房积血适当应用镇静剂有助于减少患者的烦躁,防止继发性出血。我们主张使用止血药物能抑制多种蛋白分解酶,包括纤维蛋白溶酶和纤维蛋白溶解酶原激活因子,阻碍纤维蛋白酶原变为纤维蛋白酶,从而阻止纤维蛋白的溶解,使血管内的血栓保持完整,不再溶解,不再出血。早期使用甘露醇可使眼内组织脱水,玻璃体脱水后体积缩小,使后房压力减低,前房加深,房角开放,加快积血的吸收,同时,还可降低眼内压,预防继发性青光眼的发生。眼球受钝挫伤后,瞳孔括约肌受到了不同程度的损伤,散瞳可使其受到再次刺激,散瞳后很多患者最终瞳孔不能完全恢复正常,长期保持瞳孔中度散大,给患者增加痛苦。近年来,显微手术的发展大大地降低了手术带来的创伤,早期手术可大大降低并发症的发生,但要严格掌握手术适应证。前房出血多少与破裂血管大小、多少和血管损伤的程度有关。前房内有凝血块不吸收超过7d或积血满前房5d以上者为手术冲洗前房的指标。如仍不能控制的高眼压可考虑行青光眼滤过性手术。挫伤性前房出血经有效治疗可使病情缓解或治愈且视力可有明显恢复。单纯挫伤性前房出血对视力不会造成较大的影响[5],而真正有较大影响的可能是并发症的发生,因此对并发症的处理一定要及时、到位。

3.3在治疗方法上主要采取2种方法:

3.3.1保守治疗

3.3.1.1:早期采用包扎双眼以制动,半卧位,这样利于血细胞沉积前房下方,而上方房角则循环增大,促使前房血液吸收加快。

3.3.1.2降眼压药物的使用:前房积血多伴有眼压增高,使用20%甘露醇能提高血液血液渗透性,使前房房角水通道开放,利于血细胞沿此通道快速离开前房,可以解除组织水肿,促进积血吸收,从而降低眼压,防止或减少角膜血染和视功能损害。

3.3.1.3缩瞳和散瞳:一般不能盲目使用缩瞳剂和散瞳剂。缩瞳剂可以扩大虹膜面积,扩大前房角,防止眼压升高,扩大虹膜吸收血液的面积,但可促进虹膜根部断离加重以及引起虹膜后粘连加重。散瞳有利于虹膜睫状体的安静,可减少炎性反应和再出血的机会,防止虹膜后粘连及瞳孔区机化膜的形成,但不利于防止青光眼的发生及积血的吸收。所以早期最好不散瞳也不缩瞳,尤其在前房情况不明时更不可采用。

3.3.1.4使用止血剂:止血剂的使用是预防再次出血的重要措施。因止血剂能抑制纤维蛋白溶解

酶原的激活因子,阻止纤维蛋白的溶解,增强毛细血管对损伤的抵抗力,缩短出血时间,减少毛细血管的通透性,使毛细血管断端回缩而止血。

3.3.1.5适量应用糖皮质激素:使用糖皮质激素抑制炎性渗出物的产生,有增加血管对儿茶酚胺的敏感性,增加血管张力,减轻局部充血。因此早期应用可以减轻虹膜睫状体炎症反应,促进积血吸收。

3.4手术治疗

角膜血染的形成经过研究认为高眼压状态下红细胞分解产物含铁血黄素经受损的角膜内皮进入基质层而致,膜血染即将发生的先兆一般认为是角膜水肿。患者持续高眼压或积血无改善应及时行手术治疗。手术的目的是迅速清除前房积血,预防角膜血染及继发青光眼。

4小结

对挫伤性前房积血及时给予半卧位,单眼或双眼包扎,不缩瞳,不散瞳,早期适当使用止血剂,同时应用甘露醇和皮质类固醇,大多数取得较好的效果,对前房积血不吸收或持续高眼压者应予前房穿刺冲洗,以预防和降低并发症的发生。

参考文献

[1]胡春枝. 外伤性前房积血[J]. 眼外伤职业眼病杂志,1979 ,1 (1) :52.

[2]宋琛.手术学全集(眼科类)1[J]. 北京 :人民军医出版社 ,1994.(收稿日期 :2009-06-05).

[3]李凤鸣.中华眼科学[J].北京:人民 卫生出版社 2005:3068.

[4]王艳军,唐淑丽.外伤性前房积血258例临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志, 2008,30:663.

[5]周瑞雅. 挫伤性前房积血继发性青光眼的治疗[J].眼外伤职业眼病杂志,2007,29:619-621.