即刻种植种植体周围骨缺损间隙的处理
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[摘要]即刻种植技术作为一种新兴技术被诸多的学者和临床医生所研讨。它不仅可以缩短牙拔除后种植原需等待的3～6个月的时间，减少一次手术带来的痛苦，而且还可以减轻牙槽突的吸收性萎缩。然而，在即刻种植修复中，种植体与拔牙窝之间存在着的骨间隙，成为影响种植成功率的关键因素之一。如何处理种植体与牙槽窝之间的骨间隙，是否需要植骨，使用何种材料等，国内外学者进行了相关方面的研究。本文就引导骨组织再生技术、不充填任何材料和选择合适的种植体等即刻种植种植体周骨缺损间隙的处理作一综述，以期为临床提供参考。
[关键词]即刻种植；骨缺损间隙；骨结合
[中图分类号]R 783.4[文献标志码]A[doi]10.3969/j.issn.1673-5749.2012.01.033
Research progress on processing methods of the bone defect gap around implant in immediate implanta－tionLi Zhuorui1,Liu Zhonghao2.（1. Dept. of Dentistry, Binzhou Medical University, Yantai 264000, China; 2. Dept. of Dental Implantation Center, Yantai Stomatological Hospital, Yantai 264000, China）
[Abstract]Immediate implantation as a new type of concept was studied and discussed by many scholars and clinicians. It has the advantages of short time of treatment, decrease damnification in the surgery and avoid bone resorption after teeth exaction. But there were always bone defects around implants, and it was considered as one of the key factors affecting the successful rate of immediate implantation. How to deal with the bone defect gap, if bone augmentation should be needed, and which material could be used? Different scholars have different views. So this paper summarized different treatments of bone defect gap around implant in immediate implantation.
[Key words]immediate implantation；bone defect gap；osseointegration
为了不断满足口腔患者的实际需求，将拔牙和种植体植入同步进行的即刻种植技术现在已经成为修复缺失牙的一种治疗趋势。即刻种植种植体以疗程短、减少手术次数、降低手术创伤、保存硬组织和有利于软组织的美学效果[1]，成功率与延期种植种植体相近等优点，备受广大患者和临床医生的青睐。
种植修复成功的关键在于保证种植体的初期稳定性，种植体与骨组织间形成良好的骨结合；然而，由于种植体的大小形态往往与拔牙窝不符，使得拔牙后即刻种植的种植体与牙槽窝壁之间存在着不同程度的间隙，从而影响种植体获得良好的初期稳定性；因此，对于如何处理种植体与牙槽窝壁之间的间隙，诸多国内外学者进行了相关的研究，本文就此作一综述。
1引导骨组织再生和血小板浓缩制品
1.1引导骨组织再生（guided bone regeneration，GBR）
GBR技术基于牙龈上皮细胞和成纤维细胞迁移速度较快，成骨细胞迁移速度较慢，覆盖屏障膜能阻止牙龈上皮细胞向种植窝内生长并有协同关闭创口的作用，膜与种植体拔牙创间形成封闭空间，隔绝外部环境，创造出骨组织优势生长的环境，因而成骨效果较好。
1.1.1植骨材料的应用长期缺牙引起的牙槽骨萎缩或者外伤、感染等引起的骨缺损，往往需要通过植骨来解决种植区骨量的不足。目前，临床上常用的骨移植材料主要有同种异体骨移植材料、异种骨移植材料、自身骨移植材料、人工合成骨替代材料以及各种材料的混合物。同种异体骨是指来源于同一种系的某一个体移植到另一个体的骨组织材料。例如，取自新鲜遗体的下颌骨、髂骨、肋骨或骨库存骨等。其优点是容易获取，骨量充足。异体骨移植通常经体外骨处理后，以支架的形式促进骨缺损的修复，最终异体骨组织逐渐吸收，被新生自身骨取代。Muramatsu等[2]发现：行血管化的腓骨瓣同种异体移植，可取得良好的骨整合效果；但是，同种异体骨植骨仍存在骨形成缓慢和骨修复能力弱等缺点。
异种骨移植是一种用经过处理的其他动物骨骼，联合或不联合生物因子修复人体骨缺损的方法。目前，以小牛骨为原料的Bio-Oss骨粉在临床上应用最为广泛，且有较好的临床效果评价[3]。Bio-Oss骨粉是一种碳酸盐磷灰石结晶体，具有多孔性，可为引导新骨组织的再生提供理想的框架结构，从而促进骨缺损的修复。
异种骨和患者自身骨都具有抗原性，植入后易发生排斥反应，且在法律和伦理等方面饱受争议；因此，人工合成的骨替代材料，受到人们的青睐。临床常用的骨替代材料有磷灰石、羟磷灰石、磷酸三钙（tricalcium phosphate，TCP）、生物活性玻璃和纳米人工骨等。其中，TCP以良好的生物相容性被临床广泛应用。Rebaudi等[4]以可吸收的含磺胺类药的羟磷灰石软骨素材料为临床即刻种植的骨缺损充填物，创口愈合之后，种植体被新的骨样组织覆盖的面积达67%。但是，同种异体骨、异种骨移植和人工合成骨替代材料都只能引导患者自身的骨再生，而自身缺乏骨再生性。
不会引起免疫排斥反应的唯有患者自身的骨组织，其具备良好的骨诱导性、骨引导性和成骨性[5]，被称为骨移植的“金标准”[6-7]。但患者自身骨移植需在种植术区以外的供区行单独的取骨手术，给患者带来了巨大的痛苦，且提供的骨量十分有限[8]。复合人工骨的出现为骨缺损修复的治疗带来了新的希望。其原理是将具有骨传导能力的材料和具有骨诱导能力的物质，如生长因子和骨髓组织等复合制备成复合人工骨，使之既具有骨传导作用，又具有骨诱导作用，从而提高了单一材料的成骨能力。
1.1.2膜的应用临床和动物试验中屏障膜的使用在种植外科中已经取得满意的效果[9]。临床应用的屏障膜有很多种，大致分为不可吸收膜和可吸收膜。不可吸收膜主要包括聚四氟乙烯膜、加强型聚四氟乙烯膜、微孔滤膜、钛膜和多聚乙醛膜。以钛膜为代表的不可吸收膜机械强度高，维持空间能力较强，虽已广泛用于临床，但需二次手术取出，增加了患者的痛苦，同时易发生感染和膜暴露，从而导致新生骨量下降。这些缺点限制了不可吸收膜的应用，同时为可吸收膜的发展提供了广阔的空间[10]。
可吸收膜力学强度较差，对于空间的维持能力不及不可吸收膜；但以胶原膜为代表的可吸收膜以其自身良好的生物相容性和可吸收性，无需二次手术取出，可减轻患者的痛苦而备受青睐。可吸收膜用作骨组织引导再生膜，促进骨组织的再生修复，既解决了种植骨量不足的问题，又保证了种植置和方向的理想化。纳米羟磷灰石-聚酰胺66复合多孔膜生物相容性好，无论在宏观还是微观均无排斥反应出现，明显缩短炎症过程，可作为新型屏障膜应用于GBR技术[11]。
单独采用屏障膜诱导骨形成需要较长时间，且易出现膜移位或塌陷，植入的屏障膜难以完全阻止软组织长入，现常将骨移植材料和屏障膜联合使用[12]。
1.1.3膜与植骨材料的联合应用基于屏障膜的阻隔创造出理想的愈合空间及骨材料的支架载体作用，临床上经常将两者联合应用。邓飞龙等[13]将PepGen P15 Flow（简称P15）和Bio-Oss骨粉分别与Bio-Gide天然可吸收胶原膜联合应用，均明显地促进了即刻种植种植体周骨缺损的骨组织再生和种植体界面上新骨形成和成熟。马连峰等[14]通过动物试验发现：生物玻璃与生物胶原膜联合应用在即刻种植中可以诱导骨组织再生，促进骨愈合，获得较高的种植成功率。李卫国等[15]发现：植入溶胶-凝胶生物活性玻璃且联合钛膜覆盖，可在即刻种植种植体与牙槽骨之间更快更多地形成新骨，缩短种植体骨再生的时间，减轻患者的痛苦，提高即刻种植的成功率。随着骨移植材料的不断涌现，屏障膜材料的不断更新，GBR技术的临床应用范围大大扩展。
1.2血小板浓缩制品
血小板浓缩制品同样具有良好的骨诱导活性，可以提高成骨速率，增加骨结合程度，促进软组织损伤修复[16]。其中，富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）复合骨替代品在引导骨再生中应用非常广泛。PRP是患者自身静脉血经梯度离心分层后得到的富含血小板的血浆部分，是一种血小板浓缩物。PRP不但在止血和凝血过程中发挥着重要的作用，而且还可释放多种生长因子，如血小板衍生生长因子和转化生长因子等，对促进细胞的增殖分化和组织的修复起着重要的作用。Weibrich等[17]认为：PRP可以明显地促进骨缺损重建。所以，PRP与Bio-Oss骨粉、PRP与TCP[18]和PRP与骨诱导活性材料的联合应用[19]，在即刻种植中都得到了良好的骨修复效果。
富血小板血纤蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）是一种新近发现的有别于PRP的富含血小板纤维蛋白的生物材料，其制取更加简便。PRF在口腔种植领域已有初步应用。Jang等[20]经动物试验证实：在即刻种植种植体周围骨缺损处植入Choukroun PRF和丝素蛋白混合物8周后，种植体的拔除扭矩明显增大。周延民等[21-22]将PRF植入不同患者的骨缺损处，跟踪观察其成骨能力，结果患者的骨组织愈合情况均不同程度地得到了促进。PRP凝胶在临床上极少单独使用，一般与骨粉等混合应用起辅助作用；而PRF是具有弹性质韧的半透明膜状结构，可作为患者自身源性生物材料单独用于植骨手术[23]。
2不充填任何材料
有学者反对膜和骨移植并认为：新鲜拔牙创的自愈能力可促进种植体周围软硬组织的愈合，而膜和骨移植不仅不能提高手术的成功率，而且在伤口不能严密缝合时，会增加感染的机会，甚至会发生屏障膜暴露，严重影响骨增量的效果；另外，二期移除膜的手术创伤可能是导致骨吸收的原因。Rasmusson等[24]认为：不可吸收膜，特别是致密的不可吸收膜，在起到阻隔软组织作用的同时，也阻隔了局部血供。
谭包生等[25]通过动物试验发现：在种植体周围同时植入的骨松质仅在早期对诱导新骨生成有一定的作用，而在新生骨成熟后（3个月后），其对骨量无明显影响。Covani等[26]发现：在骨与种植体间的间隙内不置入屏障膜或任何其他充填材料，间隙内仍有新骨形成直至其愈合。原因可能是患者自身血块在保护机制的促进下分化成熟并填满空隙。Zumstein等[27]通过回顾临床放射学分析后发现：种植体周围用与不用GBR术，5年后的成功率是一样的。Zitzmann等[28]认为：经GBR术处理的部位骨吸收更明显。他们还认为：缺损间隙大于2 mm时才应考虑用GBR术。
不使用GBR术种植后，牙槽嵴在水平向和垂直向及颊舌侧的不同吸收也是当今科学的研究重点。Chen等[29]在30位患者前下颌植入即刻种植的种植体后，在骨缺损处随机填入Bio-Oss骨粉、Bio-Oss骨粉与屏障膜复合物、单纯的血块（对照组）。结果牙槽嵴垂直高度间的吸收差异无统计学意义；但水平宽度的吸收，对照组明显大于试验组。在软组织修复美学方面，牙龈退缩与种植体植入的位置有关，即偏向颊侧的种植体牙龈退缩现象明显多于舌侧。种植修复6个月后，有10位患者发生牙龈黏膜退缩，其中有8位对美学效果不满意。该研究说明，Bio-Oss骨粉仅促进牙槽骨宽度的增长，对高度的增长作用不明显。也就是说，如果避免种植体偏向颊侧种植，会获得更好的美学效果。Botticelli等[30-31]在通过犬模型研究后发现：不植入骨粉或屏障膜亦能获得较好的新骨形成，即使是在机械力造成的较大的缺损间隙（1.25~2.25 mm），4个月后同样能被新生骨填满；牙槽嵴垂直高度与对照组间差异无统计学意义，但水平宽度会有所降低，特别是颊侧吸收得较明显。
3选择合适的种植体
合理的生物力学环境，可保证种植体周围有一个安全稳定的骨组织界面。其中，种植体的长度和直径更是重要的影响因素。有学者[32]认为：在即刻种植时，颌骨的应力随着种植体直径和长度的增加而减小，从而可提高种植修复的远期成功率。目前，即刻种植的种植体长度和直径尚没有统一的标准。大直径种植体，因其表面积相对较大，从而使种植体表面与牙槽突内外骨密质板密切接触，既增加了种植体与骨密质接触的面积[33]，又可以提供充足的周围骨整合[34]。也有学者认为：即刻种植时应使种植体表面与牙槽窝唇侧骨壁间留有足够的成骨间隙（>2 mm）。所以，选择与拔牙创合适的种植体既可以缩小种植体周围骨缺损造成的间隙，降低骨缺损程度，又能积极地帮助新骨形成，促进骨结合。
4小结
目前，有关骨缺损间隙的处理尚无定论。卢丙仑等[35]认为：缺隙大于1 mm时必须采用GBR术。关于较大的种植体周围骨缺损间隙的评价及其方法众说不一，生物膜的应用有利有弊，移植材料的必要性和选择还有待于进一步的研究；但Botticelli等[31]认为：即刻种植骨缺损间隙为3 mm时，即使不植骨，种植体与拔牙窝内壁之间的间隙也会有新骨的形成。综上所述，缺损间隙用何种方法处理更佳，还有待进一步的试验。随着生物材料的创新，促进患者自身组织再生技术的发展，即刻种植技术不断地显示出了巨大的发展空间和潜能，以强劲的发展态势影响着整个口腔医学的进展。
5参考文献
[1]Gotfredsen K, Nimb L, Buser D, et al. Evaluation of guided bone generation around implants placed into fresh extraction sockets：An experimental study in dogs[J]. J Oral Maxillofac Surg, 1993, 51（8）：879-886.
[2]Muramatsu K, Sunagawa T, Bishop AT, et al. Fate of donor cells in vascularized bone grafts：Identification of systemic chimerism by the polymerase chain reaction[J]. Plast Reconstr Surg, 2003, 111（2）：763-772.
[3]Duda M, Pajak J. The issue of bioresorption of the BioOss xenogeneic bone substitute in bone defects[J]. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med, 2004, 59（1）：269-277.
[4]Rebaudi A, Silvestrini P, Trisi P. Use of a resorbable hydroxyapatite -collagen chondroitin sulfate material on immediate postextraction sites：A clinical and histologic study[J]. Int J Periodontics Restorative Dent, 2003, 23（4）：371-379.
[5]徐伟峰. Bio-oss骨胶原在即刻牙种植的临床应用[J].现代实用医学, 2009, 21（4）：343, 420.
[6]Stricker A, Voss PJ, Gutwald R, et al. Maxillary sinus floor augmention with autogenous bone grafts to enable placement of SLA-surfaced implants：Preliminary results after 15-40 months[J]. Clin Oral Implants Res, 2003, 14（2）：207-212.
[7]Scarano A, Degidi M, Iezzi G, et al. Maxillary sinus augmentation with different biomaterials：A comparative histologic and histomorphometric study in man[J]. Implant Dent, 2006, 15（2）：197-207.
[8]Stellingsma K, Bouma J, Stegenga B, et al. Satisfaction and psychosocial aspects of patients with an extremely resorbed mandible treated with implant-retained overdentures. A prospective, comparative study[J]. Clin Oral Implants Res, 2003, 14（2）：166-172.
[9]Pinho MN, Roriz VL, Novaes AB, et al. Titanium membranes in prevention of alveolar collapse after tooth extraction[J]. Implant Dent, 2006, 15（1）：53-61.
[10]Takata T, Wang HL, Miyauchi M. Attachment, proliferation and differentiation of periodontal ligament cells on various guided tissue regeneration membranes[J]. J Periodontal Res, 2001, 36（5）：322-327.
[11]Qu Y, Wang P, Man Y, et al. Preliminary biocompatible evaluation of nano-hydroxyapatite/polyamide 66 composite porous membrane[J]. Int J Nanomedicine, 2010, 5： 429-435.
[12]Pinheiro ML, Moreira TC, Filho EJ. Guided bone regeneration of a pronounced gingivo-alveolar cleft due to orthodontic space closure[J]. J Periodontol, 2006, 77（6）：1091-1095.
[13]邓飞龙,马建元,简裕涛,等.两种植骨材料促进即刻种植体周骨组织再生效果比较[J].中山大学学报：医学科学版, 2007, 28（4）：470-472.
[14]马连峰,王业岗,车宗刚,等.生物玻璃和生物胶原膜联合应用于即刻义齿种植[J].中国组织工程研究与临床健康, 2007, 11（31）：6173-6177.
[15]李卫国,吴新中,赖英荣,等.新型溶胶-凝胶生物活性玻璃联合钛膜修复即刻种植体周骨缺损[J].中山大学学报：医学科学版, 2009, 30（1）：113-116.
[16]王双义,李宁毅,王玉民,等.富血小板血浆促进软组织损伤修复的实验研究[J].现代口腔医学杂志, 2010, 24（4）：268-272.
[17]Weibrich G, Hansen T, Kleis W, et al. Effect of platelet concentration in platelet-rich plasma on peri-implant bone regeneration[J]. Bone, 2004, 34（4）：665-671.
[18]赵旺,周子敬,刘维贤.富血小板血浆修复种植体周围骨缺损的实验研究[J].口腔医学, 2009, 29（6）：295-297.
[19]赵旺,王秋旭,刘维贤.富血小板血浆与骨诱导活性材料复合物促种植体周骨缺损修复的实验研究[J].上海口腔医学, 2009, 18（3）：307-312.
[20]Jang ES, Park JW, Kweon H, et al. Restoration of periimplant defects in immediate implant installationsby Choukroun platelet-rich fibrin and silk fibroin powder combination graft [J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2010, 109（6）：831-836.
[21]周延民,李琦,储顺礼,等.即刻种植间隙充填富血小板纤维蛋白修复骨缺损2例[J].中国实用口腔科杂志, 2009, 2（8）：504-505.
[22]周延民. Choukroun＇s PRF在种植临床的应用[J].中国口腔种植学杂志, 2009, 14（2）：12.
[23]孙洁,张剑明,李彦秋.富血小板纤维蛋白超微结构的观察与探讨[J].口腔医学研究, 2010, 26（1）：98-101.
[24]Rasmusson L, Meredith N, Kahnberg KE, et al. Effects of barrier membranes on bone resorption and implant stability in onlay bone grafts. An experimental study[J]. Clin Oral Implants Res, 1999, 10（4）：267-277.
[25]谭包生,朱宣智,佐藤淳一,等.牙种植体即刻种植的实验研究[J].中华口腔医学杂志, 1995, 30（1）：10-12.
[26]Covani U, Cornelini R, Barone A. Bucco-lingual bone remodeling around implants placed into immediate extraction sockets：A case series[J]. J Periodontol, 2003, 74（2）：268-273.
[27]Zumstein T, Billstr觟m C, Sennerby L. A 4- to 5-year retrospective clinical and radiographic study of Neoss implants placed with or without GBR procedures[J]. Clin Implant Dent Relat Res, 2010：Epub ahead of print.
[28]Zitzmann NU, Sch覿rer P, Marinello CP, et al. Alveolar ridge augmentation with Bio-Oss：A histologic study in humans[J]. Int J Periodontics Restorative Dent, 2001, 21（3）：288-295.
[29]Chen ST, Darby IB, Reynolds EC. A prospective clinical study of non-submerged immediate implants：Clinical outcomes and esthetic results[J]. Clin Oral Implants Res, 2007, 18（5）：552-562.
[30]Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Resolution of bone defects of varying dimension and configuration in the marginal portion of the peri-implant bone. An experimental study in the dog[J]. J Clin Periodontol, 2004, 31（4）：309-317.
[31]Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extrac- tion sites[J]. J Clin Periodontol, 2004, 31（10）：820-828.
[32]Iplik觭ioˇglu H, Ak觭a K. Comparative evaluation of the effect of diameter, length and number of implants supporting three-unit fixed partial prostheses on stress distribution in the bone[J]. J Dent, 2002, 30（1）：41-46.
[33]El Zohairy AA, De Gee AJ, Mohsen MM, et al. Microtensile bond strength testing of luting cements to prefabricated CAD/CAM ceramic and composite blocks[J]. Dent Mater, 2003, 19（7）：575-583.
[34]Uo M, Sj觟gren G, Sundh A, et al. Cytotoxicity and bonding property of dental ceramics[J]. Dent Mater, 2003, 19（6）：487-492.
[35]卢丙仑,刘宝林,孙庆妹,等.即刻种植骨结合式牙种植体的实验研究[J].中华口腔医学杂志, 1999, 34（2）：94-95.