浅谈规避新型农村合作医疗基金运行风险的具体对策
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摘要：近年来各地新农合基金运行风险存在上升趋势。新农合基金在运行过程中的风险主要表现在基金筹资、基金管理、基金支付等相关环节，这些风险严重影响了新农合基金的安全。新农合基金风险的成因主要有较低的经济发展水平和有限的政府财力等诸多方面。只有通过建立系统科学的管理监督机制等多种措施进行风险规避，才能保证基金安全，实现新农合制度的可持续发展。
内蒙古自治区属于我国经济欠发达地区，是以蒙古族为主体的少数民族人口聚居区，有70%的人口生活在农村牧区，广大农牧民的健康水平直接关系到内蒙古经济社会的发展。新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度的实施有效地缓解了农牧民因病致贫、返贫的状况，对构建和谐内蒙古发挥了重要作用。近年来各地新农合基金运行风险存在上升趋势，由于地理环境等原因 ，内蒙古农牧区经济发展比较落后 ，基金运行风险尤为严重。
一、建立长效的风险防范监管机制
首先，建立系统科学的监管机制。要专门设立新农合监督委员会，定期监督检查合作医疗基金的管理收支情况，并向社会公示检查结果。同时要加强社会监督，特别是要发动农民进行监督。为此，一方面要完善制度的信息披露制度；另一方面要改变新农合的筹资程序，采取政府年初预先拨款资助，然后农民缴费的办法，打破各级政府与农民间在出资上的博弈困境，调动农民监督的积极性。其次，加强对医疗机构的监管，控制医务人员的不良行为。医疗服务供方与患者和保方之间明显的信息不对称是供方诱导需求产生的根源。要想减少医生的信息优势，应使医疗机构的信息透明化。最后，引入商业保险，建立“管办分离”的管理机制。保险公司作为独立于政府部门的机构，在政府的领导和监督下，承担新型农村合作医疗具体经办工作，实现监督管理与具体经办之间的分离。保险公司作为专业机构，运用保险精算技术提高新刑农村合作医疗方案的合理性和科学性，有利于将基金支出控制在合理范围内，控制运行风险。
二、健全风险防范的基金制度，降低资金风险
首先、规范基金筹集制度。政府必须切实承担起责任，加大投资力度，加强筹资工作，确保新型农村合作医疗补贴资金的及时足额到位。筹资时要以户为单位登记造册，重点核对参合人数、缴费数字等数据是否与实际情况一致，是否存在虚报数额、套取财政资金的情况。县乡两级合管办要定期核对相关手续，检查其与实际金额是否存在出入，防止收款员贪污收缴资金，避免县级财政截留新农合基金。要对基金的解缴和结算规定严格的时限，降低基金被截留和挪用的风险，确保基金安全。其次、完善基金封闭运行制度。这一制度强调财政专户对新农合基金在支付环节、结存环节上的唯一性和透明度。第三、强化新农合基金风险预警制度。加强新农合基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，控制基金结余。当年结余率控制在15%以内，要求基金当期收不抵支的地区采取切实措施确保基金平稳运行。
三、加强新农合医疗服务费用控制，防范基金收支增长不同步
加强对医药费用不合理增长进行有效的控制，是防止和控制合作医疗基金风险至为关键的方面。为理此，一是要探索建立乡镇医院与县级医院的双向转诊制，实现病人的合理分流。对于不同层次的医院应制定不同的需方费用自付标准，引导患者增加基层医疗机构的利用，促进卫生服务体系的合理分化，控制医保基金的支出水平。二是要针对农村牧区常见病多发的实际，制定并实施新农合基本药品报销目录和农村医生基本用药目录。严格控制目录外药品的使用，以控制定点医疗机构诱导需求的行为。三是要改变对医疗服务补偿的方式。政府可以采用按服务项目付费、按人头付费、按病种付费、总额预算等混合费用支付模式，促使医疗机构自动控制医疗费用。
四、加快农村卫生体制改革
加快农村卫生体制改革，一方面要完善政府及财政对农村卫生的补偿政策，既要改变过去财政养人的局面，建立完整、高效的与财政补助相配套的绩效评价体系，又要切实保障财政对乡镇卫生院及村卫生室的补助持续到位；另一方面要实行医药分开，完善医疗服务价格补偿机制。在完善新农合基本医疗保险药品目录的前提下实施医药经营的分离，即将药品经营从医疗机构中分离出去，实行外部化经营管理。医院开处方，药店售药，患者直接凭处方在定点药店买药，这样既能够在一定程度上限制医疗机构通过多出售药品来获得利益，又减少了医药合谋的可能性。
五、加快新农合信息化建设
当前信息化建设的是重点是要通过新农合信息技术中心对合管办、定点医疗机构、财政部门、银行等相关机构实行严格的网络管理，实现网上数据传输和实时网上审核报账的在线监督和管理。同时还要建立基金监控系统，对各级财政补助资金是否到位、农民缴费是否进入专户、基金详细支付情况等进行全程监控，设立基金预警机制，及时发现基金运行中存在的隐患和问题，保证新农合基金的安全。借助新型农村合作医疗信息管理系统，实现现代化管理操作，可以提高基金运行的透明度，能够避免基金运行过程中不规范行为的发生，保证新农合基金的安全运行。
新型农村合作医疗基金指各统筹地区根据国家有关规定设立的，通过参加新农合的农民个人缴纳、集体扶持、政府资助筹集的，用于对参合农民医药费用进行补偿的专项资金。2010年内蒙古全区共筹集新农合基金18.8亿元，人均筹资标准达到155元。从经济学角度分析，新农合制度归属于风险型社会保险范畴，在合作医疗运行过程中，由于管理者违规操作或管理不善可能对基金运行造成风险。新农合基金在运行过程中的风险主要表现在基金筹资、基金管理、基金支付等相关环节，这些风险会严重影响新农合基金的安全。
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