肱骨干骨折合并桡神经损伤23例的临床研究

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【摘要】 目的 分析肱骨干骨折合并桡神经损伤的治疗方法及临床疗效。方法 回顾性分析肱骨干骨折合并桡神经损伤患者23例， 评估桡神经损伤的程度及经手术治疗后的效果评价。结果 23例患者术后回访6～36个月， 平均16.5个月， 所有患者桡神经功能均获得了不同程度的恢复。结论 肱骨干骨折合并桡神经损伤早期手术探查松解桡神经并予以适当骨折固定， 桡神经功能恢复良好。

【关键词】 肱骨干骨折；桡神经损伤；早期手术探查

肱骨干骨折特别是斜型、螺旋型、粉碎型骨折的骨折断端若存在严重的移位， 尤其骨折端位于中下1/3时， 常伴有桡神经损伤， 发生率高达10%～23%[1]。有研究表明， 肱骨干骨折中合并桡神经损伤的患者， 手法复位保守治疗的骨不连发生率较高， 而且增加了桡神经进一步损伤的发生率， 同时长期的制动也影响了肩关节和肘关节的活动[2]。早期实施行骨折固定并探查松解桡神经， 能够及时解除神经卡压， 而且经过固定后避免了骨折断端对桡神经的进一步损伤， 可明显改善桡神经损伤患者的愈后。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2007年9月～2012年10月于本科就诊肱骨干骨折合并桡神经损伤患者的桡神经损伤程度及治疗效果。本组男15例，女8例，年龄21～48岁， 平均30.2岁；AO骨折分型：12B1、12B2各2例， 12C1、12B3各1例，12A2：8例，12A1：5例，12A3：4例， 骨折同时合并桡神经损伤20例， 另3例为骨折手法复位后出现。

1. 2 桡神经损伤程度评定标准 轻度：仅有第一、二掌骨间皮肤痛温觉障碍；中度：可有掌指关节不能伸直或拇指不能背伸；重度：腕下垂畸形， 掌指关节不能伸直， 拇指不能背伸， 第一、二掌骨间皮肤感觉消失。

1. 3 治疗方法 本研究所有病例均行骨折切开复位髓内钉内固定/钢板螺钉内固定/外固定架固定术+桡神经探查术。桡神经探查中， 10例仅见桡神经轻度苍白、水肿， 未行特殊处理， 7例神经挫伤和5例神经卡压行神经外膜松解术， 1例桡神经离端行对端吻合术， 术后均予以营养神经、活血化瘀等药物应用。对所有患者均进行指导， 督促行适当功能锻炼， 以加快血流， 防止肌肉或神经废用性萎缩的发生。术后 6～8 周对治疗结果做统计评估， 并对患者出院后的1～3年内进行跟踪随访调查。

1. 4 桡神经损伤恢复程度评定标准 优：腕关节背伸达到或超过平伸角度， 肌力达4级， 患者一般生活能力尚好；良：腕关节掌屈为

2 结果

本组患者术后随访时间为6～36个月， 平均随访时间为15.5个月。所有患者骨折均愈合， 其中2例桡神经中度损伤患者， 术后桡神经功能恢复良好， 1例严重粉碎性骨折患者， 且桡神经离端， 术后1年桡神经功能恢复中等， 其余患者桡神经功能均获优等恢复。结果见表1。

表1 术前患者情况及术后恢复情况

优 良 中 差

轻度损伤 10 0 0 0

中度损伤 10 2 0 0

重度损伤 0 0 1 0

表1数据显示， 本研究所有患者均获得了桡神经功能不同程度的恢复， 对于桡神经损伤程度较轻患者， 疗效都比较显著， 治愈率接近100%；对于桡神经中度损伤的患者， 术后有2例桡神经恢复良好；对于骨折移位严重及神经全部断裂的， 神经功能恢复为中等。术后桡神经功能的恢复与其损伤程度负相关， 除积极采用治疗手段外， 功能锻炼也是必不可少的[4]。术后早期的功能锻炼可以防止肌肉萎缩及组织粘连， 功能锻炼时不应使骨折部位疼痛， 以免活动范围过大造成未愈合的骨折断端重新移位。

3 讨论

3. 1 肱骨干骨折并桡神经损伤的原因分析及早期桡神经探查的必要性：由于桡神经和肱骨干的解剖结构关系， 肱骨干骨折容易导致桡神经损伤， 肱骨中下1/3段骨折桡神经距骨折断端很近，特别是桡神经经过外侧肌间隔处， 此处桡神经位置固定， 肱骨干骨折后， 远折端骨片往往向上移位， 向外成角， 桡神经被近端骨片上的外侧肌间隔所固定， 桡神经大多位于两骨折端之间， 而且活动度很小， 手法闭合整复时很容易将桡神经挤压于骨折片之间，形成桡神经挤压伤[5]。因此， 对此类骨折作者主张采用手术切开复位， 尤其是一旦发现桡神经损伤症状， 桡神经损伤的诊断一经成立后， 宜早期探查上臂部桡神经， 并做到充分松解、减压并保护。若骨折断端移位严重， 桡神经往往被粉碎滑落的骨块包埋， 在骨折愈合过程中， 骨痂形成， 包裹神经， 神经会出现进一步的损伤， 故治疗时应尽早行桡神经探查术， 防止断端对桡神经进一步损伤[4]。

3. 2 手术探查治疗注意事项 ①熟悉相应解剖， 操作轻柔， 术中仔细分离， 可用橡皮条轻柔牵拉保护桡神经， 以免误伤桡神经。②内固定钢板选择合适、放置合理， 避免使桡神经直接置于钢板之上， 造成钢板对桡神经的刺激和卡压， 骨折复位内固定后， 最好用肌肉组织或脂肪组织包埋桡神经， 避免损伤组织形成的瘢痕或骨痂压迫包裹桡神经。术后严密观察病情变化， 嘱患者加强功能锻炼， 避免出现桡神经废用性萎缩。

3. 3 本研究中， 肱骨干骨折合并桡神经损伤患者经过手术治疗， 除桡神经离断患者术后1年桡神经功能恢复中等外， 其余患者桡神经功能均获良好以上恢复， 早期手术治疗桡神经损伤， 桡神经功能恢复好， 肱骨干骨折合并桡神经损伤的诊断一经成立， 宜早期探查、松解、减压、保护桡神经。

参考文献

[1] 李晓国，宿显良，赵务生.肱骨干骨折合并桡神经损伤56例临床观察 . 中国实用神经疾病杂志， 2011， 14（19）：56-58.

[2] Niall DM， O'Mahony J， McElwain JP.Plating of humeral shaft fractures-has the pendulum swung back. Injury， 2004， 35（6）：580-586.

[3] 袁华军，梁善荣，黎忠文.肱骨骨折致桡神经损伤治疗疗效分析.中华显微外科杂志， 2001，24（3）：221.

[4] 赵国强，庞清江，张前法.肱骨中下段骨折伴桡神经损伤的治疗.现代实用医学， 2009， 21（12）：1349-1350.

[5] 林浩东，彭峰，陈德松.桡神经臂段卡压的解剖学基础.中华手外科杂志， 2004，20（4）：244.