额颞部重度颅脑损伤并急性硬膜下血肿26例诊治体会

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[摘要] 目的:探讨微创穿刺术和扩大翼点入路去骨瓣减压术在额颞部重度颅脑损伤合并急性硬膜下血肿中的临床应用价值。方法:对26例额颞部重度颅脑损伤并急性硬膜下血肿患者首先利用YL-1型颅脑穿刺针穿刺排血,然后经扩大翼点入路开颅行血肿清除、去骨瓣减压术。结果:伤后6个月～1年随访,26例患者中,预后良好15例(57.7%);预后不良7例(26.9%);死亡4例(15.4%)。结论:早期行微创穿刺排血可以缓解颅内压,减轻脑组织移位,为开颅手术赢得时间;扩大翼点入路去骨瓣减压术对于额颞部重度颅脑损伤具有减压充分、便于海马钩回疝复位等优点。以上两种方法的联合应用能够降低病死率及病残率,提高治疗效果。

[关键词] 重型颅脑损伤;额颞部;急性硬膜下血肿;扩大翼点入路;微创治疗

[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(b)-157-02

Experience in the treatment of 26 patients with severe craniocerebral injury of fronto-temporal area and acute subdural hematoma

SONG Baoxin, ZHANG Aixin, SHEN Junyan, FAN Qi, ZHANG Fuzheng, LI Changbao,WANG Caiyong

(Department of Neurosurgery, Pinggu District Hospital, Beijing 101200, China)

[Abstract] Objective: To study the clinical effect of microinvasive craniopuncture with YL-1 puncture needle and craniotomy via extended pterional approach on the patients with severe craniocerebral injury of fronto-temporal area and acute subdural hematoma. Methods: 26 cases with severe brain injury of fronto-temporal area and acute subdural hematoma received the following treatment in turn, the acute subdural hematoma was partly drained through microinvasive craniopuncture with YL-1 puncture needle. Then craniotomy via extended pterional approach was given to remove the hematoma and osseous flap. Results: Glasgow outcome scale showed that 15 cases got favorable outcome (57.7%), 7 cases got unfavorable outcome cases (26.9%), and 4 cases were dead (15.4%) during 6-12 months follow-up. Conclusion: The drainage of hematoma through microinvasive puncture with YL-1 needle reduces intracranial pressure and spare more time for further treatment. The method of craniotomy via extended pterional approach has the advantages of sufficicient decompression and helpful to the reposition of cerebral hernia. The combination of the treatments could decrease the mortality, disability rate, and improve the effect.

[Key words] Severe craniocerebral injury; Fronto-temporal area; Acute subdural hematoma; Extended pterional approach; Microinvasive therapy

额颞部重度颅脑损伤合并急性硬膜下血肿临床常见,手术治疗起关键作用,手术的时机和减压的效果常能够影响患者的预后。2003年1月～2007年1月我院共收治26例额颞部重度颅脑损伤合并急性硬膜下血肿的患者,治疗效果较满意,报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者中,男17例,女9例;年龄15～67岁。交通事故伤23例,坠落伤2例,打击伤1例。术前GCS 3～5分15例,GCS 6～8分11例;CT表现为单侧或双侧额颞部脑挫裂伤合并硬膜下血肿,血肿量30～100 ml(按多田公式计算),中线结构移位均大于1 cm,伴有不同程度的脑室、环池受压或消失以及脑组织肿胀。术前一侧瞳孔散大18例,双侧瞳孔散大2例。受伤至开颅手术时间:≤2 h 8例;3～4 h 13例;>4 h 5例。

1.2 治疗方法

微创穿刺急救排血:对于头颅CT显示硬膜下血肿量较多(通常≥40 ml)或血肿厚度超过2 cm的患者,迅速于床边或急诊室根据头颅CT定位穿刺点,选用长度为2 cm的YL-1型颅脑穿刺针(北京万特福科技有限责任公司生产)行血肿穿刺术,如果一根穿刺针难以满足需要,可在血肿不同部位再进行穿刺,利用注射器抽吸和适度冲洗的办法大多能排出部分甚至大部分硬膜下积血,缓解增高的颅内压。本组患者中有21例行微创穿刺急救排血。15例患者在伤后1.5 h内行穿刺治疗,有7例患者穿刺术后散大的瞳孔明显回缩。

扩大翼点入路去骨瓣减压:微创穿刺排血后,及早于手术室完成开颅手术。手术方法:切口起自颧弓上缘耳屏前1 cm处,向上延伸成标准外伤大骨瓣开颅切口[1],也可根据病情适当变化额、顶部切口与正中线的距离。术中皮瓣、颞浅筋膜、颞肌的处理均以Yasargil筋膜间翼点开颅术为基础[2],敞开颞窝,充分显露颞鳞大部、蝶骨、翼点。颅骨钻孔注意两个关键孔的位置为一孔即额骨孔,又称MacCarty关键孔,位置在额骨鳞部邻近颧骨额突处恰好在额颧缝上方,颞线下方;第二孔为颞骨孔,位于颞骨鳞部紧靠颧弓根上方处,其他骨孔可根据需要而定。术中尽量向下咬除蝶骨嵴和颞窝深部颞骨鳞部骨质至中颅底,以达到侧裂区及颞底充分减压的目的,骨窗面积为8 cm×10 cm～12 cm×14 cm。术中清除血肿及额颞部挫碎坏死脑组织,对于海马钩回疝患者可用脑压板轻轻抬起颞叶,显露小脑幕裂孔缘,用生理盐水反复冲洗,配合脑压板轻柔上抬海马回、钩回,疝入的脑组织可复位。对于脑组织明显肿胀的患者,必要时可行额颞极切除内减压。颞肌与硬膜减张缝合,所有患者均行去骨瓣减压。

2 结果

伤后6个月～1年随访,按GOS预后评分评估疗效,结果:预后良好(恢复良好/中残GOS 4～5分)15例(57.7%);预后不良(重残/植物生存GOS 2～3分)7例(26.9%);死亡(GOS 1分)4例(15.4%)。

3 讨论

额颞部重度颅脑损伤合并急性硬膜下血肿损伤严重,预后差,严重脑挫伤、脑水肿、恶性颅内高压、脑疝通常是导致患者死残的重要原因[3]。临床治疗大多给予各种开颅清除血肿和去骨瓣减压手术,死亡率各家报道不一[4-5]。如何能够及早而彻底地降低颅内压、解除脑组织移位和脑干受压是该病治疗的关键,及早手术和手术对脑组织良好的减压效果无疑能够改善患者的预后[6]。

由于治疗时间窗对于颅脑损伤患者至关重要,为争取治疗时间,对于额颞部重度颅脑损伤合并急性硬膜下出血量较多的患者,首先于急诊室或床边行微创血肿穿刺排血,部分患者在穿刺排血后散大的瞳孔明显回缩,证明微创血肿穿刺排血有效地缓解了增高的颅内压,减轻了脑组织移位,从而为进一步开颅手术赢得了时间,也为术后患者恢复创造了必要条件,由于YL-1型颅脑穿刺针使用方便、操作简单,局麻完成,不受年龄、环境等因素限制,所以可作为一种急救措施应用。

临床实践表明,扩大翼点入路开颅术可以清除约95%的幕上颅内血肿[7],扩大翼点入路对于额颞部脑挫裂伤有良好的减压效果:不仅可以根据术中需要获得不同大小骨窗,且因其能够充分暴露颞窝,方便咬除蝶骨嵴和颞鳞骨质,获得的骨窗下可达中颅底,额颞极可获良好的暴露,对于颞底、颞极、额极出血及挫碎坏死脑组织的清除、止血操作方便,也为海马钩回疝复位的操作提供了空间,同时蝶骨嵴的咬除,可以解除侧裂血管的压迫,使侧裂血管减压,减轻侧裂静脉回流障碍,从而可以减轻脑组织的肿胀和水肿。在术中强调颞浅动脉、颞肌和面神经颞支的保护,颞肌与硬膜的减张缝合可以有效防止术后脑膨出的发生,术中对于蛛网膜下腔或脑池中的血性脑脊液应尽量冲洗干净,减轻其对脑血管的刺激作用。

笔者在临床治疗中体会到,对于额颞部重度颅脑损伤合并急性硬膜下血肿的患者,首先采用微创穿刺急救排血赢得治疗时间,然后经扩大翼点入路开颅清除血肿、去骨瓣减压,两种措施的配合治疗,对降低患者残死率、提高治疗效果有积极作用。

[参考文献]

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[6]王洪正,戴黎萌,许燕球,等.标准外伤大骨瓣减压救治脑疝病人的临床应用[J].中华神经医学杂志,2005,4(10):1037-1039.

[7]何荣涛,吴吉元,钟海,等.扩大翼点入路手术治疗重型颅脑损伤分析[J].中国临床神经外科杂志,2006,11(2):116-117.

(收稿日期:2008-12-31)