顽固性高血压68例临床分析
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顽固性高血压，又称难治性高血压。以往我们将使用了3种以上的抗高血压药物，其舒张压 仍不能控制在90mmhg(1mmhg=o．133kpa)以下者．称为难治性高血压??［1］?。2003年美国的jnc7对难治性高血压的定义为：当使用包括1种利尿剂在内的足够而合理的3种抗高血压药物治疗，且所用3种药物已达到最大剂量，但血压仍未控制到140／90mm hg(糖尿病和肾病患者为130／80mmhg)以下目标血压者，称为难治性高血压。欧洲2007年高血压指南也有类似定义［2］。老年单纯收缩期高血压患者，如果经过足够剂量的3种抗高血压药物治疗后，其收缩压仍未降160 mmhg以下者，也称为难治性高血压【3】。我国高血压指南(2004年)指出高血压患者应用改善生活方式和至少3种抗高血压药物治疗，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平(140／90mmhg)以下时，称为难治性高血压。而2008年美国aha对顽固性高血压的定义为：同时服用不同作用机制的抗高血压药物，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种抗高血压药物才能使血压达标者，称为难治性高血压。 1 一般资料 ?
我科从2009-2010收治一般资料符合上述诊断标准病例60例，其中男39例，21例，年龄22-82岁，平均52+11.4岁；其中高血压1 级12例，2级16例，3级32例，单纯收缩期高血压13例，曾有长期吸烟史9例，酗酒史8例，合并靶器官损害34 例。靶器官损害情况高血压心脏病21例，脑中风6例，高血压肾损害7例，主动脉夹层1 例，糖尿病6例，视网膜病变8例。已使用的降压药物卡托普利、依那普利、吲哒帕胺、普奈洛尔、倍他洛克、硝苯地平、尼群地平、三精司乐平、双氢克尿噻、北京降压" 号、复方降压素，复方罗布麻片。?
2 治疗 ?
顽固性高血压的治疗应从以下几方面着手：?
2.1 提高患者的依从性：加强宣教，提高患者对高血压的认识和控制血压的重要性，鼓励患者积极参与到血压控制中来。鼓励患者自测血压，关心自己的血压。鼓励患者的家属参与治疗计划。尽量精简治疗计划。选择长效的药物，每日服药1次。选用固定复方制剂，减少服药片数。选择价格较低的药物，尽量减少患者的经济负担。以上这些措施可能会提高息者的依从性。?
2.2 认真进行治疗性生活方式改变：减轻体重(体重减少10kg可使血压降低6．0／4．6 mm hg)，规律的体育锻炼(可使血压降低4／3 mm hg)，减少盐的摄入(<6 g／d。可使血压下降5～10／2～6 mmhg)，低脂、高纤维索饮食，限酒(男性<30 g／d，女性<15g／d)。
2.3 利尿剂的应用：联合治疗方案应包括足量的利尿剂在内。噻嗪类利尿剂中氯噻酮优于氢氯噻嗪。慢性肾病患者可用袢利尿剂呋塞米(2次／d)或托拉塞米(1次／d)。一般用小剂量利尿剂，如所用剂量较大，应考虑补充钾盐和纠正糖、脂及尿酸代谢紊乱。?
2.4 调整联合治疗方案：应考虑不同作用机制的药物联合。每种药物应从低剂量开始，最后增至较大剂量。血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素ⅱ受体拮抗剂+钙离子拮抗剂+利尿剂是较好的联合。如需用第4种降压药，可考虑螺内酯(12．5～50mg／d)或阿米洛利(5～10mg／d)。2次／d用药(睡前加服1次)有利于晚间血压及晨峰血压的控制。采用固定复方制剂可以减少服药片数，使治疗方案简化。但是要注意监测药物不良反应。大剂量钙拮抗剂可能使踝部水肿和齿龈增生的发生率增加。加用血管紧张素ⅱ受体拮抗剂或肾素血管紧张素转换酶抑制剂，可以减少踝部水肿的发生率。血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素ⅱ受体拮抗剂+保钾利尿剂应警惕高钾血症(有慢性肾功能不全患者及老年患者尤应注意)。同时使用较大剂量β受体阻滞剂和利尿剂可能导致糖代谢、脂代谢异常。
? 3 讨论 ?
引起顽固性高血压的因素较多，有继发性高血压，如嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、多囊肾、库欣综合征等引起；ii—iii级高血压造成肾受损引起；急进型恶性高血压所致；药物干扰，如非类固醇类抗炎镇痛药，对除钙拮抗剂以外的其它所有抗高血压药物都有干扰作用；工作压力过重；肥胖与睡眠呼吸暂停综合征；盐摄入过多；服降压药不规律；假性顽固性高血压；白大衣高血压，即在医院测血压较高，服降压药后仍居高不下，回家后测血压却正常；饮酒与吸烟过多；体重指数增高；睡眠不足等因素都可引起顽固性高血医。 ?
在高血压发病率不断增高的今天，对于顽固性高血压应当引起充分的关注。并采取积极的治疗策略。顽同性高血压患者除了血压难以控制外，还往往伴有心、脑、肾等靶器官损害以及其他多个心血管危险因素。因此，在加强降压治疗使之达标外，还要注意保护靶器官，控制合并存在的多重危险因素。这些患者即使满意地控制了血压，尽管预后会有很大改善，但仍属于顽固性高血压。这些患者继发性高血压的可能性很大，应当仔细鉴别。
参考文献 ?
［1］叶任高．内科学??［m］?．第5版．北京：人民卫生出版社，2000：798—800． ?
［2］mancia g，de backer g，dominiczak a，et a1．2007 guidelines for the rnanagement of arterial hypertension：the task force for the management of arterial hypenension of the european society of hypertension(esh)and of the european society of cardiology(esc)．j hypertens•2007，25：l105一1187． ?
［3］ 中国老年高血压治疗共识专家委员会．中国老年高血压治疗专家共识．中华老年心脑血管病杂志，2008，10：64l一649．