儿童白血病25例误诊分析
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摘 要 目的：探讨儿童白血病的临床特点及误诊原因以减少误诊。方法：对误诊的急性白血病患者25例进行回顾性分析。结果：25例中误诊率较高为幼年类风湿性关节炎5例（20%），营养性贫血4例（12%）。结论：本儿童白血病早期临床表现缺乏特异性，易误诊；可疑病例及早行骨髓检查以减少误诊；滥用激素可延误诊断。
关键词 儿童 白血病 误诊
急性白血病（AL）是儿童时期最常见的血液系统恶性肿瘤。由于患儿在发病初期的临床表现较为复杂，不具有典型性，一般多为发热、贫血、关节疼痛以及出血等，而随着病情的进展一些症状才会逐渐明显。随着社会的进步和医疗水平的不断提升，儿童白血病已经不再是不可治愈的，但目前临床上仍存在对于此类疾病误诊、漏诊导致患儿错过了最佳治疗时机而治疗失败的现象。因此，对近年来收治此类患儿的临床资料进行了回顾性分析，探讨和研究发生误诊的原因及相关对策，现报告如下。
临床资料
本组患者25例，男18例，女7例。1岁以内4例，1～7岁16例，7～14岁5例，其中最小年龄8个月。误诊时间：以出现首发症状并就诊至最后确诊的时间超过2周定为误诊。本组病例误诊时间2周～4个月。首发症状单纯关节疼痛及骨痛（骨痛包括头颈疼痛、腰痛、踝关节及膝关节疼痛等）8例，单纯发热5例，贫血伴皮疹2例，发热伴贫血3例，发热伴双下肢乏力2例，贫血伴头晕、疲乏4例，发热伴肝脾、淋巴结肿大1例。病初血常规表现为贫血10例，一系降低5例，二系降低3例，三系降低2例，WBC升高8例，余大致正常。骨髓检查示：急性淋巴细胞白血病（ALL）18例（L1 10例，L2 6例，L3 2例），急性髓性白血病（AML）7例（M2 4例，M3 3例）。根据文献诊断标准［1］，本组均符合急性白血病的诊断。
误诊情况：本组患儿中主要以骨关节疼痛为初期主要临床表现，占总数的32%，其中5例患儿被误诊为风湿性关节炎，采用肾上腺皮质激素治疗后曾有一过性好转，病情未被重视，病情拖延时间较长。肾上腺皮质激素作为ALL化疗的基本药物，效果十分显著，具有免疫抑制、抗炎以及对骨髓细胞的刺激作用等，导致白血病的典型反应被延后，产生误诊现象［2］。此外有2例患儿在当地医疗机构被误诊为生长痛，口服钙片进行治疗长达4个月余，期间患儿症状未有明显改善，后出现发热、肝脾肿大等现象之后才被考虑白血病的可能，经过骨髓检查确诊为白血病。另有1例患儿在当医疗机构被误诊为膝关节滑膜炎，采用局部抗炎治疗有一过性好转，从而治疗时机被延误。以贫血伴头晕、疲乏4例，误诊为营养性贫血给予口服药治疗。本组中以发热为主要症状40%，病初均误诊为“感冒”或上呼吸道感染，其中2例以发热伴双下肢乏力起病，考虑为急性感染性多发性神经根炎予糖皮质激素冲击治疗而延误，后出现血液系统异常后而骨穿诊断为ALL。2例贫血伴皮疹为首发症状，给予患儿丙种球蛋白以及糖皮质激素进行抗血小板减少性紫癜治疗而导致延误治疗时机。1例以发热伴肝脾、淋巴结肿大为表现，血象升高，中性粒细胞上升为主，因此误诊为败血症而采用抗生素进行治疗，大量抗生素治疗无效后方考虑进行骨髓检查，后证实为ALL。1例患儿在发病初期临床表现为发热、贫血以及茶色尿，误诊为自身免疫性溶血，按贫血进行治疗无效后方经骨髓检查确诊为ALL。
讨 论
白血病是一种血液系统内的恶性肿瘤，主要是由于患儿骨髓内的白血病细胞无节制的生长繁殖导致骨髓衰竭，加上肿瘤细胞在循环系统中传播迅速导致全身组织受到浸润，导致机体产生一系列的临床症状，其主要的临床表现既包括类血液系统疾病症状，也同时包括有肿瘤性疾病的症状，因此白血病在发病初期并不易诊断。此类疾病的典型表现为贫血、感染、出血、发热以及组织浸润、贫血等血液系统疾病症状主要是由于白血病细胞大量增殖对骨髓造血空间造成阻碍和侵占，抑制了机体的造血功能，导致骨髓造血量降低，红细胞、血小板等减少而出现的［3，4］。组织浸润所引起的临床症状则根据部位的不同而不同，本文中患儿大多为多部位同时出现症状，容易被识别，而存在特殊表现或单一部位表现的患儿则容易被误诊。白血病的治疗效果主要依赖于早期的确诊和尽早的治疗，但是由于白血病早期症状缺乏特异性，很容易产生误诊、漏诊的现象，以至于治疗时机被延误。笔者总结此类疾病主要产生误诊的原因包括以下几点：①髓外症状为主要临床表现的患儿容易产生误诊，主要是由于外周血象无明显异常，医师往往根据经验对局部产生的症状进行判断，造成思路的局限而产生误诊现象，从本组数据来看骨关节痛是儿童白血病的主要首发症状，主要是由于骨髓腔内存在有大量的白血病细胞，对组织产生压迫和破坏，导致疼痛的产生，这一般在血液系统异常的前几个月出现，此类患儿由于发病初期血液系统未存在异常而被误诊，多被诊断为生长痛或类风湿性关节炎，加上治疗时往往采用糖皮质激素导致病情进展的减缓，会延长误诊时间；②在医疗卫生环境欠发达地区儿童的营养性贫血发病率较高，而白血病患儿如果仅表现出贫血相关症状或是单纯性血象改变时往往会被误诊为营养性贫血，从本组数据来看，此种误诊约占总体的12%，应当引起广大医师的主意；③在医疗卫生环境较差的地区，往往将抗生素或激素作为常规退热药来进行使用，这导致白血病的病情被掩盖，所以在临床上应用激素时要熟练掌握指征，严格按照要求来进行使用，防止造成病情的掩盖，发生误诊、漏诊现象［5］。
综上所述，只有严格掌握儿童白血病的初期发病特点才能更好地防止发生误诊现象，儿科医师应当加强学习，系统全面的掌握内、儿科的相关知识，对于各类疾病细查明辨，切忌含糊诊断，才能够有效地提高对于白血病的诊断率和治疗效果。
参考文献
1 张之南.血液病诊断及疗效标准［M］.天津：天津科学技术出版社，1992.