浅谈消化道溃疡并发症临床表现及治疗
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【摘 要】消化性溃疡（GU）的临床表现不一，部分患者可无症状，部分以出血、穿孔为首发症状。典型的消化性溃疡具有：①慢性反复发作过程（长期性），病史可达几年或十几年；②周期性发作：发作期与缓解期相互交替，发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病，可因不良精神情绪或服消炎药物诱发；③发作时上腹痛呈节律性。
【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0633―01
消化道溃疡是胃肠道与胃酸接触部位的慢性溃疡，其形成和发展与胃酶及胃蛋白酶的消化作用密切有关。长期的精神紧张、焦虑不安等不良刺激也可使大脑皮层兴奋和抑制过程失调引起植物性神经系统功能的紊乱，使胃肠壁血管痉挛，屏障功能降低和胃酸分泌增多，导致溃疡形成。还有不正常的饮食习惯也会造成胃、十二指肠等消化道溃疡。
1 临床表现
1.1 慢性、周期性、节律性中上腹部疼痛：消化道溃疡常见的临床表现有局限于上腹部的腹痛，可归纳为局限性、缓慢性和节律性。胃溃疡的局限性疼痛多位于剑下正中或偏左；起病多缓慢，病程长达数年或数十年，疼痛多在餐后1/2～2小时发作，经1～2小时胃排空后缓解，其规律是进食疼痛缓解。当溃疡较深，特别是穿孔性者，疼痛可涉及背部。十二指肠球部溃疡早餐后1～3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解。食后2～4小时又痛，也须进餐来缓解。其规律疼痛进食缓解。约半数患者有午夜痛，病人常可痛醒。节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生。本病呈周期性发作，与季节有关，秋末冬初最多，春季次之，夏季少见。与精神情绪、治疗反应等亦有关。疼痛性质常为隐痛、烧灼样痛、钝痛、饥饿痛或剧痛，可为碱性药物所缓解。特殊类型的溃疡如幽门管溃疡、胃底贲门区溃疡、巨大溃疡、多发性溃疡、复合性溃疡或有并发症时，疼痛可不典型。
1.2 除疼痛外，还常兼有其他胃肠道症状，如嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐等，呕吐和恶心多反映溃疡具有较高的活动程度。
1.3 全身症状：患者可有失眠等神经官能症的表现，疼痛较剧而影响进食者可有消瘦及贫血。
1.4 缓解期一般无明显体征。活动期胃溃疡压痛点常在中上腹或偏左；十二指肠球部溃疡者常在偏右；后壁穿透性溃疡在背部第11、12胸椎两旁。
2 严重并发症
2.1 出血：消化道溃疡常见的并发症。出血是由于血管受到溃疡的侵蚀、破裂所致。毛细血管受损时，仅在大便检查时，发现隐血；较大血管受损时，出现黑便、呕血。一般出血前症状加重，出血后上腹部疼痛减轻或消失。
2.2 穿孔：溃疡深达浆膜层时可发生急性胃穿孔，内容物溢入腹腔，导致急性弥漫性腹膜炎。表现为突然上腹部剧痛、恶心、呕吐、腹部呈板样，有明显压痛及反跳痛，肝浊音界及肠鸣音消失，腹部透视见膈下游离气体，部分患者呈休克状态。
2.3 幽门梗阻：幽门溃疡可致幽门括约肌痉挛，溃疡周围组织充血水肿，妨碍幽门过道的通畅，造成暂时幽门梗阻。在溃疡愈合后，因瘢痕形成或周围组织粘连引起持久性的器质性幽门狭窄。表现为胃排空时间延长，上腹疼痛，胀满不适，餐后加重，常伴有胃蠕动波、蠕动音、震水音；后期无蠕动波但可见扩大的胃型轮廓，往往大量呕吐，吐后上述症状减轻或缓解，呕吐物常为隔宿食物，味酸臭。
2.4 恶变：幽门螺杆菌与胃体和胃窦部的肠型腺癌有关，而与胃贲门部的癌肿无关，幽门螺杆菌感染患者发生胃癌的可能性为非感染者的3-6倍，胃淋巴瘤、胃粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤也与该感染有关。
2.5 复发：经传统抗溃疡治疗停止后，胃和十二指肠球部溃疡的一年复发率>60%，长期应用H2 拮抗剂或质子泵抑制剂可减少溃疡病复发的危险性，这与所用抑酸剂的剂量相关。经抗幽门螺杆菌治疗后，溃疡病的复发率明显减低（
3 并发症治疗
3.1 大出血的治疗：
3.1.1 一般治疗绝对卧床休息，必要时给予小量镇定剂如安定等。加强护理，密切观察患者症状、呕血及黑粪的数量、血压与脉搏、尿量等。定期复查血红蛋白、血球压积、尿素氮等。除大量呕血外，一般不必禁食，可给全流食，以中和胃酸，减轻胃饥饿性收缩以利止血。
3.1.2 止血措施一般性止血剂如止血芳酸或止血敏可以应用，但效果不肯定。白药（0.5每日3次）口服，去甲肾上腺素8mg加入冷盐水100-200ml口服或胃管内灌注，有一定效果。H2受体拮抗剂甲氰咪哌（每日0.8-1.2g）肌肉注射或静脉滴注或呋喃硝胺都有较好的疗效。内镜下直接喷洒止血剂如1-5%孟氏（Monsell）溶液以及内镜下高频电凝及激光止血等有较好的疗效。
3.1.3 补充血容量立即配血，静脉输液，先补生理盐水，5%葡萄糖盐水，右旋糖酐或其它血浆代用品，如出血量较多，应及早输血。
3.1.4 外科手术如内科治疗无效，应急症手术。
3.2 幽门梗阻的治疗
3.2.1 纠正失水、电解质紊乱及代谢性碱中毒，根据情况每日静脉输复方氯化钠及10%葡萄糖（1∶2）液2000～3000ml，有低血钠，低血钾、低血氯者应注意补充。明显代谢性碱中毒者可缓慢地以2%氯化铵溶液200～400ml加入500～1000ml 5%葡萄糖生理盐水静滴（肝肾功能差者忌用）。注意补充热量并适量给水解蛋白、复方氨基酸等。
3.2.2 胃管减压：插入胃管抽尽胃内潴留物，每晚睡前用生理盐水洗胃一次，并测定胃内溜留量，以了解胃排空情况。经过3～5天抽吸洗胃，若病情显著好转，则提示幽门梗阻为功能性。此后可给流质食物，少量多餐，逐渐增加流食量，并给抗酸药物等治疗，但禁用抗胆碱质能药物。
3.2.3 手术治疗经1～2周上述治疗未见好转者，提示梗阻为器质性，应外科手术治疗。
3.3 溃疡病穿孔的治疗
3.3.1 急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症之一，溃疡深达浆膜层时，可突然穿透而发生急性穿孔，以胃窦小弯及十二指肠球部前壁溃疡多见。部分患者有饱餐、粗糙食物、腹压增加等诱因。溃疡急性穿孔后，胃、十二指肠内容物流入腹腔，导致急性弥漫性腹膜炎。临床表现为突然出现严重腹痛，始于上腹逐渐延至脐周，有时胃肠内容物沿肠系膜根部流向右下腹，致右下腹痛酷似急性阑尾炎穿孔。数小时后出现腹膜刺激症，多数患者有气腹征，部分患者伴有休克症状。需与其它急腹症鉴别，确诊后常需紧急手术治疗。
3.3.2 亚急性穿孔往往破损不大，其过程介于急慢性穿孔之间者，临床症状不如急性穿孔剧烈，一般只引起局限性腹膜炎，经中西医结合非手术疗法，可以痊愈。
慢性穿孔指的是十二指肠球部后壁及部分胃窦后壁或小弯溃疡浸及浆膜层，常与周围脏器或组织粘连发生穿透，多穿入邻近脏器如胰腺等处，其发展呈慢性过程，称慢性穿透性溃疡，与急性穿孔不同，一般无急腹症表现，患者溃疡疼痛节律性消失，但较剧烈且顽固，常放散致背部，内科治疗难以奏效，需考虑手术治疗。
3.4 癌变的治疗： 如胃镜病理活检确诊胃粘膜癌变，需限期手术治疗。
综上所述，消化性溃疡是一种具有反复发作倾向的慢性病，病程长者可达一、二十年或更长；但经多次发作后不再发作者也不在少数。许多病人尽管一再发作，然后始终无并发症发生；也有不少病人症状较轻而不被注意，或不经药物治疗而愈。由此可见，在多数病人，本病是预后良好的病理过程。但高龄患者一旦并发大量出血，病情常较凶险，不经恰当处理，病死率可高达30%。球后溃疡较多发生大量出血和穿孔。消化性溃疡并发幽门梗阻、大量出血者，以后再发生幽门梗阻和大量出血的机会增加。少数胃溃疡患者可发生癌变，其预后显然变差。因此，对长期慢性GU病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕。在内镜下取多点活检作病理检查，并在积极治疗后复查内镜，直到溃疡完全愈合，必要时定期随访复查。