PDCA循环法在中药饮片处方质量中的应用
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【摘要】目的：探讨pdca循环法在中药饮片处方质量改进中的应用，促进中药饮片的合理使用。方法：首先对中药饮片处方不合理现状和造成处方不合理的原因进行分析，然后按照PDCA循环法的四个阶段，即制定计划和目标、执行、检查、处理，对中药饮片处方进行持续质量改进，比较PDCA循环法运用前后中药饮片处方合格率的情况和不合理处方类型变化情况。结果：中药饮片处方的合格率由改进前低于90%提高到97%，不合理处方类型问题逐渐变得单一，不规范处方的数量明显减少。结论：PDCA循环法对中药饮片处方质量有明显的提高，促进了中药饮片的合理使用。
【关键词】PDCA循环；中药饮片；处方质量
【中图分类号】R288【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）08-0131-04
Abstract：Objective Explore the application of PDCA cyclein the improvement of the quality of Chinese herbal medicine prescription， to promote the rational use of Chinese herbal medicine. Methods Firstly， Analyze the Chinese herbal medicine prescription unreasonable situation and causes of irrational prescriptions， then according to the four stages of PDCA cycle， making plans and objectives， implementation. Check processing， Continuous improvement qualityof Chinese herbal medicine prescription， Comparison the qualified rate and type changes of Chinese herbal medicine prescription before and after the use of PDCA cycle. Results The qualified rate of Chinese herbal medicine prescription increased from less than 90% to 97%， The typesofproblebecome a single numbergradually，the numbers of non-standard prescriptions is decreasing clearly.Conclusion The quality of prescription of Chinese herbal medicine have obvious improvement with PDCA cycle and promote the rational use of Chinese herbal medicine.
Keywords：PDCA Cycle； Chinese Herbal Medicine； Prescription Quality
2015年10月20日家中医药管理局，印发了《国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》[1]，明确要求各级各类医疗机构要高度重视中药饮片处方质量，进一步强化中药饮片合理使用。近年来，PDCA循环在质量控制方面的广泛应用，为临床提供了一条有效途径。PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，广泛应用于各领域的质量持续改进工作中，该方法更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论[2]，主要分为四个阶段，即计划（Plan，P）、执行（Do，D）、检查（Check，C）、处理（Action，A）[3]。阳江市中医医院对中药饮片处方的质量管理采用PDCA循环管理模式，取得了良好的成效，中药饮片处方质量得到进一步提高，促进了合理用药，现将中药饮片处方持续质量改进情况介绍如下。
1资料与方法
11资料以2016年上半年门诊处方作为改进的样本，每月随机抽取门诊中药饮片处方500张，同年下半年门诊中药饮片处方作为改进后的样本，每月分别抽取500份。对样本进行回顾性点评分析，采取逐张审查的方式，按照《处方管理办法》[4]、《中国药典》、《医院处方点评管理规范（实行）》[5]、《中药处方格式及书写规范》[6]及中医药相关指南作为依据，根据规定的项目和方法进行评价，判断不合理处方并对其进行归类统计。
12方法中药饮片处方点评即质量控制按照PDCA四个阶段进行。
121计划阶段①现状分析：总结上半年中药饮片处方点评结果，不合理处方主要为不规范处方和不适宜处方。其中以下几类不合理处方发生率较高，如处方前记内容缺失、中医诊断书写不规范、中医诊断与用药不符、中药饮片的特殊煎煮要求没注明、中药存在配伍禁忌、用法用量不适宜等；②原因分析：分析造成处方不合理的四大主体原因包括：医院的处方管理制度、信息系统、医生以及药师。用鱼骨图对其根本原因进行分析如图1所示；③制定计划与目标：完善中药饮片处方点评机制。组织全院医药人员进行处方点评相关法律法规和合理用药知识培训，提高全院合理用药水平。提高医务人员对中药饮片处方规范化管理的认识。加强药师与临床医生的沟通，发现错误及时联系医生，严格执行处方点评工作。加强与信息科联系，提出相关需求，完善软件功能，从技术上给予支持。预期目标是减少出现不合理处方的原因及机率，不合理处方率小于5%，减少医疗差错的发生。
122执行阶段①建立中药饮片处方专项点评制度，完善中药饮片处方点评流程。设立了中药饮片处方点评专家小组和中药饮片处方点评工作小组，明确职责分工和工作流程。每月由中药饮片处方点评小组对中药饮片处方进行点评，每月质控科组织召开中药饮片处方点评专家组会议，对点评结果进行审核，对不合理处方进行讨论，最后把审核结果反馈到医务科。医务科以书面形式把不合理用药审核结果通知发放到各科室，当事人自收到通知之日起2个工作日内书写专科意见报医务科。当事人或科室对处理结果有不同意见时，可由医务科报医院药事管理与药物治疗学委员会组织专家进行复议以书面形式向中药饮片处方点评小组反馈意见。每月由质控科对不合理处方在院内网予以通报批评，对长期开具不合理处方的医生，认定为年终考核不合格并与绩效分配挂钩。
②组织相关培训和学习。组织全院医药人员学习《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《中药处方格式及书写规范》等法律法规，由药学人员对我院医务人员进行合理用药知识培训。要求全院医生参加（值班人员除外），签名认证，培训后并针对该次学习进行简单的考核。
药学部门每月组织1次业务学习，发现问题集中讨论，寻求解决方案，并请教相关临床医生解答药物治疗中临床诊疗方面的疑问，把最终能影响中药使用的结果反馈给医务科，协助医生合理用药，减少潜在的差错，同时也避免我们在处方点评中对处方合理性判断的不当。
③提高医生对开具合理处方的认识。带有普遍性的问题由医院在全院业务会议上通报，提醒医生注意，出现不合理处方，最主要的还是主观原因，有不少是由于t生大意所导致的，不重视对《处方管理办法》的学习，自我保护意识不强，没有意识到一旦发生医疗纠纷，处方将具有法律效力，因此处方书写不标准的问题将成为重大隐患。另外，将中药饮片处方质量管理计划资料于各临床科室，使所有临床医生、药学人员以及相关工作人员明确关于中药饮片处方质量的法律法规，不合理处方的范围以及医院对不合理处方的改进措施，以引起足够的重视。
④加强药师与临床医生的沟通。药师按照操作规程认真审核处方，调剂时做到“四查十对”，发现错误及时联系医生，很多问题如毒性中药的正确用法用量、配伍禁忌、用药不合理等，这些都直接影响到患者是否安全合理用药，一旦发生后果比较严重，因此，只有医生予以重新确认并签名后，药师才能根据处方调配。
加强与门诊导诊护士沟通，如果药师发现不合理处方需要医生重新修改或签名的，请导诊护士协助患者办理相关程序，减少患者来回走动的不便。
⑤加强与信息科联系。提出相关需求，完善软件功能，从技术上给予支持。如设置规范的中药饮片名称，不符合本院调剂给付名称的中药饮片，在处方或者医嘱开具时不能显示；中药汤剂的煎服法根据中药煎煮的规定设置固定的格式供医生选择，减少医生不规范的煎服写法等等。
123检查阶段（1）环节质量检查。对执行阶段中的几个环节完成情况进行检查，完成情况如下。①根据中药饮片处方专项点评制度，中药饮片处方点评专家小组和中药饮片处方点评工作小组严格按照职责流程开展工作，把工作落到实处。②如期开展培训工作，并通过简单的培训考核，因工作原因未能现场参加培训的，自行在院内网自学，学习后组织相关的考核。③落实中药饮片处方点评制度以来，医生对处方质量的认识得到提高。④药房与医生沟通方面，建立了门诊医生通讯录，有问题直接和医生沟通，方便快捷。导诊护士协助患者修改处方，方便了患者，得到患者一致的好评。⑤关于医院信息系统问题，向信息科反应处理后，得到及时的处理。（2）目标完成情况。经过以上的整改，我院中药饮片处方的管理得到了进一步的加强。中药饮片处方的合理率有进一步的提高。常见的不合理处方，如处方前记书写不全、中医诊断书写不规范、中医诊断与用药不符、中药饮片的特殊煎煮要求没注明、中药存在配伍禁忌和用法用量不适宜等数量明显减少。
124处理阶段对本院中药饮片处方管理方面的问题进行汇总和分析，在总结成功经验的基础上同时找出不足之处，把效果解决不理想或新出现的问题转入下一轮循环中，如此循环，不断提高中药饮片处方的质量，促进合理用药。
2结果
21处方合格率情况2016年上半年中药饮片处方持续质量改进实施前的合格率均少于90%，下半年改进后，处方的合格率明显上升，达到规定的目标（不少于95%[7]），具体见表1。
从处方合格率来看，PDCA循环法的实施对本院中药饮片处方合格率有明显的提高，特别是实施后第3个月（9月）处方合格率达到95%的目标，之后几个月中药饮片处方的合格率均在95%以上。
22不合理处方类型变化情况中药饮片处方实施PDCA循环法后，2016年下半年与上半年相比，不合理中药饮片处方出现的问题逐渐变得单一，特别是不规范处方的数量明显减少。不规范处方主要是存在书写问题，由于医生疏忽大意所致，经过PDCA循环法的实施，医生对开具合理中药饮片处方的认识有提高，所以，不规范中药饮片处方在PDCA循环后，数量明显减少。具体见表2。
3讨论
中药饮片是中医临床辨证施治的重要物质基础，为进一步强化中药饮片的合理使用，不断提高中药饮片处方质量，促进合理用药，防止中药材资源浪费和中药饮片费用不合理增长，切实保障患者权益和用药安全，加强中药饮片处方质量管理是十分必要的。我院中药饮片处方实施PDCA循环一年以来，达到了设定的预期目标，处方合格率有进一步的提高，常见的不合理处方类型数量明显减少。总结经验，取得一定的成绩，也还有不足，需要在下一轮循环中改进。
加强法律意识处方是临床医疗工作中的重要文件，是一种具有法律效力的文书，正确与否，对医患都具有重要的意义[8]。处方是医生为患者治疗的文字凭据，一旦发生医疗纠纷，处方将具有法律效力，因此处方书写不标准的问题无疑将成为重大隐患，也是造成医疗纠纷的根源之一[9]。医院要持续加强医生和药师的法律意识，提高认识，从主观上重视开具规范处方和严格审核处方的重要性。
加强医生中药专业知识的学习加强医生对中医诊断和中药相关知识的培训和学习，尤其是西医师的培训考核，同时，加大临床中药师的培养力度，让中药师参与临床，做好处方的分析及临床合理用药，及时向临床医生介绍中药新研究、新进展，使中药处方逐渐走向合理化、规范化，促进中医中药协调发展，确保中药临床应用安全有效。参考文献
[1]国家中医药管理局.国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知（国中医药医政发〔2015〕29号）[S].2015.
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[4]卫生部.处方管理办法[S].卫医管发[2007]53号，2007.
[5]卫生部.医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发[2010]28号）[S].2010.
[6]国家中医药管理局.中药处方格式及书写规范（国中医药医政发〔2010〕57号）[S].2010.
[7]国家卫生计生委医政医管局.三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）卫办医管发〔2011〕148号[S].2011.
[8]赵志刚.我院药剂科发展的张略管理与思考[J].中国医院药学杂志，2006，26（7）：870-872.
[9]赵怀全，林平.关于处方点评中不合理处方判定标准的思考和建议[J].江苏医药，2011，37（1）：118.