伏立康唑对肺部念珠菌感染疗效观察
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[摘要] 目的：观察伏立康唑治疗耐氟康唑的肺部念珠菌感染的临床疗效与安全性。方法：对已应用氟康唑治疗至少1周无效或病原学证实为克柔念珠菌感染的患者，给予伏立康唑首日每次200 mg，q12 h，以后每次200 mg，qd，静脉滴注，最短疗程10 d。结果：采用伏立康唑治疗耐氟康唑念珠菌肺部感染患者共18例，痊愈率和有效率分别为38.9%与88.9%，真菌清除率为86.4%。1例患者用药时出现短暂视觉异常，1例患者用药时出现了呕吐、腹泻症状，不良反应发生率为11.1%。结论：伏立康唑是治疗耐氟康唑的肺部念珠菌感染安全、有效的药物。
[关键词] 伏立康唑；肺部念珠菌；氟康唑；耐药
[中图分类号] R５６３[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（c）-050-02
伏立康唑是2002年5月批准上市的三唑类抗真菌药，其具有广谱、安全的特点，用于侵袭性曲霉病、波伊德假霉样真菌、足放线病菌属及镰刀菌属感染，克柔假丝酵母感染以及耐氟康唑的严重侵袭性念珠病的治疗[1]。本文应用伏立康唑治疗18例患者，疗效满意，且不良反应轻微，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
2006年1月～2007年11月我院应用国产伏立康唑治疗耐氟康唑念珠菌感染患者18例，其中，男13例，女5例；年龄58～79岁，平均（69±3）岁。病例选择：①病情相对稳定的危重症患者；②临床真菌培养和(或)涂片确诊的各种深部念珠菌感染患者；③已经应用氟康唑治疗至少1周无效或病原学证实为克柔念珠菌感染的患者。病例排除标准为：严重肾功能衰竭、晚期肿瘤全身衰竭及其不能用感染解释的肝功能异常者。18例肺部念珠菌感染患者的痰标本共培养出22株病原菌，以白色念珠菌最常见，占63.6%(14株)，其他念珠菌属占36.4%(8株)，依次为光滑念珠菌13.6%(3株)、热带念珠菌13.6%(3株)、滑念珠菌9.1%(2株)。
1.2给药方法
伏立康唑首日每次200 mg，q12 h，以后每次200 mg，qd，静脉滴注，最短疗程10 d，剂量与疗程均视病情而定。
1.3观察指标
患者症状、体征变化，治疗前后及疗程中每3天化验血、尿常规及电解质，每5天化验肝、肾功能，每2天留取血、痰标本进行细菌培养。
1.4疗效判断标准
(1)按卫生部《抗菌药物临床研究指导原则》，以4级标准评价。①痊愈：症状、体征、实验室及病原学检查4项全部恢复正常；②显效：病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常；③进步：病情有好转，但不够明显；④无效：病情无改善或加重。痊愈加显效合计为有效，并据此计算有效率。(2)真菌学疗效判断标准，分为清除和未清除。清除：治疗结束后培养无菌；未清除：治疗结束后培养原致病菌依然存在。
2结果
2.1疗效
本组18例中痊愈7例，显效9例，进步1例，无效1例。其中，1例患者因合并多重耐药的大肠埃希菌死于呼吸衰竭；绝大部分患者在治疗后4～9 d咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状改善；发热患者14例，体温37.8～39.0℃，平均退热天数为(5±4) d。治疗有效率88.9%，平均疗程(10±6) d。
2.2真菌学疗效判断
白色念珠菌清除数12株(12/14株)，热带念珠菌清除数2株(2/3株)，光滑念珠菌清除数3株(3/3株)，滑念珠菌清除数2株(2/2株)，总计病原菌清除率为86.4%(19/22)。
2.3不良反应
18例应用伏立康唑治疗的患者中，只有1例患者用药时出现短暂视觉异常，1例患者用药时出现了呕吐、腹泻症状，症状轻微，未做特殊处理。不良反应发生率为11.1%。其他患者未发现不良反应，治疗期间监测肝肾功能，未见明显肝肾损害。
3讨论
伏立康唑具有强大的广谱抗真菌活性，对耐氟康唑菌株和丝状真菌也有抗菌作用。体外抗真菌活性既包括了曲霉菌，也包括了镰刀霉菌、波氏假阿利叶肿霉菌和马尔内菲青霉菌的体外抗真菌活性[2]。伏立康唑对耐氟康唑的克柔念珠菌MIC90为0.25 ?滋g/ml，对光滑念珠菌的MIC90为0.5 ?滋g/ml[3]。伏立康唑对所有念珠菌属分离菌株均有良好的活性，MIC90为5 ?滋g/ml，其中白色念珠菌为最敏感的菌株，MIC90为0.06 ?滋g/ml[4]。国内研究表明，伏立康唑和氟康唑对常见深部念珠菌MIC90的几何均数分别为0.54 ?滋g/ml和5.8 ?滋g/ml，对白色念珠菌、热带念珠菌及滑念珠菌的抗菌活性伏立康唑优于氟康唑，对光滑念珠菌和克柔念珠菌，氟康唑的抗菌活性较差，而伏立康唑则具有极优的抗菌活性[5]。
对于大多数危重患者，由于应用人工呼吸机、留置静脉导管、应用广谱抗生素和激素等原因，深部真菌感染的机会明显增加，真菌感染的发病率和病死率均明显升高。念珠菌属是深部真菌感染的主要致病菌，由于念珠菌检出率高，培养周期短，鉴定方便。比较适合抗真菌药物的临床疗效观察，氟康唑纳入医疗保险基本用药而广泛应用于真菌感染的临床治疗，该类患者耐氟康唑念珠菌感染有上升趋势，由于伏立康唑目前没有进入医保，除非证实氟康唑耐药，否则没有选择该药的指征。所选患者病例数虽然不多，但条件限制较严，诊断“氟康唑耐药念珠菌深部感染”比较客观，因而研究结果对于指导临床用药有一定的价值。本组观察结果表明：对氟康唑治疗无效的肺部念珠菌感染患者，应用伏立康唑治疗仍有很高的有效率，特别适合呼吸机脱机困难、念珠菌导管相关感染、广谱高效抗生素无效的高热等情况的治疗。目前两性霉素B常规制剂毒性较大，脂质制剂等价格昂贵，对于氟康唑耐药的念珠菌感染，伏立康唑无疑是一个理想的选择。本组病人中，只有1例患者用药时出现短暂视觉异常，1例患者用药时出现了呕吐、腹泻症状，且症状较为轻微，未做特殊处理。综上所述，伏立康唑作为一种新型的三唑类抗真菌药物，对大部分氟康唑治疗无效的肺部念珠菌感染仍有较好的疗效，且不良反应较小，是治疗耐氟康唑念珠菌肺部感染的安全、有效的药物。
[参考文献]
[1]沈海蓉,李中东,钟明康.新型抗真菌药伏立康唑[J].中国新药与临床杂志,2004,23(5):308.
[2]Kappe R．Antifungal Activity of the New Azole UK-109，406[J].Mycosis,1999,42(s2):83.
[3]Uzun O, Arikan S, Kocagoz S, et al．Susceptibility Testing of Voriconazole， Fluconazole，Itraconazole and Amphotericin B against Yeast Isolates in A Turkish University Hospital and Effect of Time of Reading[J].Diagn Microbiol Infect Dis,2000,38:101.
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[5]史煜波,李苏娅,金宁宁.伏立康唑和氟康唑对酵母菌的抗菌活性分析[J].现代实用医学,2006,18(12):870.
（收稿日期：2008-04-17）