以区医疗中心为主导的糖尿病立体化管理模式的效果研究

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[摘要] 目的 探索以区医疗中心为主导，社区医疗团队为服务中心，利用网络平台对糖尿病患者进行管理的有效性。 方法 2015年1月，在北京市通州区觅子店卫生院所管辖的2型糖尿病患者中抽取200名患者作为干预组，通州区潞城镇卫生院所管辖的2型糖尿病抽取200名患者作为对照组，干预组采取以区医疗中心为主导的糖尿病立体化管理模式对糖尿病患者进行管理、随诊，对照组采取自然管理的办法，门诊正常挂号看病，根据患者情况嘱定期复查。监测血压、血糖、糖化血红蛋白、胰岛素水平、血脂、尿酸、颈动脉内膜厚度水平、尿微量蛋白肌酐比值等指标。随访1年，至2016年1月，计算血糖达标率、规范管理率、综合达标率。 结果 经过1年管理后，干预组空腹血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿微量白蛋白/肌酐较对照组低，差异有统计学意义（P < 0.05）；干预组患者的糖化血红蛋白达标率从17%提高到53%，而对照组从17%提高到20%，两组间比较差异有统计学意义（P < 0.05）；干预组的综合达标率及规范管理率为49%、75%，而对照组为12%、30%，两组间比较差异有统计学意义（P < 0.05）；两组糖尿病视网膜病变分期、颈动脉内中膜厚度比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 通过干预组的管理，不仅使糖尿病患者糖化血红蛋白长期达标，而且规范化管理率、综合达标率也得到很大的提高。

[关键词] 2型糖尿病；社区管理；综合达标率；规范管理率

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）08（b）-0126-05

[Abstract] Objective To explore the management effectiveness of diabetic patients that dominated by regional medical center， with community health as service center. Methods 200 diabetic patients which from Mizidian Health care center of Tongzhou and 200 diabetic patients which from Lucheng Health Care Center of Tongzhou were randomly selected as treatment group and control group in January 2015. The treatment group of patients was managed and been follow-up through the Diabetic Multidimensional Management Mode which dominated by Regional Medical Center Care， and the control group of patients had no special intervention. All of patients in two groups would been monitored indexes such as blood pressure， blood sugar， glycosylated hemoglobin， insulin concentration， blood lipids， uric acid levels， trace protein urine creatinine ratio and carotid intima media thickness， etc. After 1 year of follow-up， the target rate of blood glucose， the definition of standard management and the comprehensive target ratio was been calculated. Results After 1 year of management， fasting glucose， glycosylated hemoglobin， cholesterol， high-density lipoprotein cholesterol， low density lipoprotein cholesterol， urine trace albumin/creatinine of trentment group were lower than those of control group， which remained statistically significant （P < 0.05）. The target rate of glycosylated hemoglobin of treatment group increased from 17% to 53%， which of the control group increased from 17% to 20%， with a significant difference between the two groups. The standard management and comprehensive target ratio of treatment group were 49% and 75% respectively， which of the control group were 12% and 30%， with a significant difference between the two groups （P < 0.05）. The stage of diabetic retinopathy， carotid intima media thickness had no statistical differences in the two groups （P > 0.05）. Conclusion Through the use of diabetic multidimensional management mode that dominated by regional medical center care， patients of treatment group not only get the goals of glycosylated hemoglobin for a long time ， but also improve the ratio of standard management and comprehensive target greatly.

通州区觅子店卫生服务中心入组糖尿病患者入组时符合规范管理的患者48例，规范管理率24%，经1年管理后，150例符合规范管理，规范管理率升高至75%；通州区潞城镇卫生服务中心入组糖尿病患者入组时符合规范管理的患者46例，规范管理率23%，经1年管理后，60例符合规范管理，规范管理率升高至30%。管理1年后两组患者规范管理率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

通州区觅子店卫生服务中心入组糖尿病患者入组时符合综合达标患者21例，综合达标率10.5%，经1年管理后，98例符合综合达标，综合达标率升高至49%；通州区潞城镇卫生服务中心入组糖尿病患者入组时符合综合达标患者22例，综合达标率11%，经1年管理后，40例符合综合达标，综合达标率升高至20%。管理1年后两组患者综合达标率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

糖尿病是一种慢性终身性疾病，是我国严重影响人民健康和给社会带来巨大负担的重大疾病，而且社区糖尿病患者的占有比率是比较高的[9]。目前现代医疗手段还不能从根本上治愈糖尿病[10]，只能解除或缓解症状，延缓疾病进展，目前研究表明对社区糖尿病患者进行规范化的健康管理是比较有效的方法[11-12]。但北京市郊区缺乏基于全医疗体系的糖尿病防控体系，糖尿病的标准化治疗没有得到很好的落实，血压、血脂和血糖控制达标率低和抗凝治疗率低，并发症得不到有效的控制[7]。

为了给社区糖尿病患者实现一个规范的、连续的、综合的、合理的治疗，探索一种新型的慢病管理模式，本研究组利用网路平台开展以区医疗中心为主导，社区糖尿病医疗管理团队为服务中心，对患者进行立体化的管理及教育，危急重症及时转诊。同时结合糖尿病教育学校对干预组糖尿病患者饮食、运动指导，基本防治知识宣传，实现糖尿病患者血糖、血压、血脂综合达标通过患者教育，提高了患者自我监测、控制饮食、运动锻炼的知识及积极性。通过这样的1年管理，觅子店卫生服务中心的空腹血糖血糖、HbA1C、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿微量白蛋白/肌酐水平较对照组明显下降，即以区医疗中心为主导，社区医疗团队为服务中心，利用网络平台对糖尿病患者进行管理的模式，有利于血糖、血压、血脂等治疗的控制。虽然经1年的管理，两组患者糖尿病眼底检查和颈动脉内中膜的厚度没有差异，考虑与观察时间短有关，可进一步随诊观察。另外，觅子店卫生服务中心的糖尿病患者HbA1C的达标率明显提高，由17%提升至53%，规范管理率提升至75%，综合达标率提升至49%，且提高程度明显高于采用自然管理（门诊正常挂号看病）的对照组糖尿病患者上述达标率达标程度。所以认为这种管理方式适用于北京郊区通州区糖尿病患者管理。

国内一些研究也表明，通过一级医院社区卫服务中心与三甲医院联合管理，更有利于糖尿病患者血糖达标率及糖尿病相关知识知晓率的提升[13-16]。以一个中心联合几个社区共同对慢病进行管理，有效地降低了由于糖尿病、高血压引起的心血管死亡率[17]。吕玉洁等[18]完成糖尿病患者社区管理三年效果评价研究发现，三级医院与社区卫生服务中心联合开展糖尿病规范化管理可以明显改善糖尿病患者各项指标的水平。

随着计算机网络的普遍应用，糖尿病这个需要患者积极参与、共同治疗的疾病，网络系统也起到了更为神奇的作用[19]。经研究发现，通过计算机软件，患者和医生来共同制度个体化的饮食运动处方，更能提高患者治疗疾病的信心，提高自我管理能力[20]。

综上所述，通过以区医疗为中心，以社区医疗团队为服务中心的糖尿患者的管理及个体化、立体化的治疗，使患者HbA1C长期达标，规范化管理、综合达标率得到很大的提高，同时可能预防和延缓并发症的发生，而且可能提高社区医务人员的工作热情和积极性，有利于分流三级医院患者，解决患者看病难的问题，是一个切实可行的糖尿病管理。但因为此次研究时间为1年，仍需进一步随诊观察，以进一步评估该管理模式对糖尿病并发症管理的效果。另外，仍需在更多社区进行推广，在应用过程中逐渐完善，为糖尿病社区管理提供更可靠的循证医学证据。

[参考文献]

[1] Wild S，Roglic G，Green A，et al. Global prevalence of diabetes：estimates for the year 2000 and projections for 2030 [J]. Diabetes Care，2004，27（5）：1047-1105.

[2] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group [J]. N Engl J Med，1993，329（14）：977-986.

[3] Advance Collaborative Group，Patel A，Chalmers J，et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes [J]. N Engl J Med，2008，358（24）：2560-2572.

[4] Shichiri M， Kishikawa H，Ohkubo Y，et al. Long-term results of the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients [J]. Diabetes Care，2000，23（2）：B21-B29.