过敏性咳嗽的中西医诊断及治疗
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【中图分类号】R813 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2016）10-0-01
1.概述
过敏性咳嗽又称变应性咳嗽（atopic cough，AC），过敏性咳嗽是一种持续时间大于或等于8周的慢性干咳，其患者具有明确的特应性因素，包括外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE和特异性IgE抗体升高等 ，但这些患者的肺功能以及气道反应性检查均正常，大部分患者可伴有痰嗜酸性粒细胞的增多，在治疗上对支气管扩张剂无效，对组胺与糖皮质激素治疗反应良好。从检查结果上看，过敏性咳嗽的患者在治疗中，在应用抗组胺药物治疗的时，应针对血清总IgE升高的解决，目前抗过敏益生菌组合物获得专利抗过敏乳酸菌，其特点就是减少血清IgE抗体的生成，已有研究显示，金芙敏具有刺激和调节天然免疫及获得性免疫的功能。
2.主要诱因
过敏性咳嗽的诱发因素是指病人在已患过敏性咳嗽病的基础上诱发过敏性咳嗽急性发作，加重过敏性咳嗽症状的因素。
2.1 社会心理因素
某些研究已经证实在大多数过敏性咳嗽患者都可因某些精神心理压力、情绪因素的改变而诱导喘息发作，这在成年患者较为明显，如焦虑、生气、精神紧张、恐慌、忧郁、愤怒和烦恼等均可成为过敏性咳嗽发作的诱因之一。此外患者所处的社会经济状况较差（如不能承担吸入糖皮质激素等药物的费用）、社会医疗保健条件不足（如缺乏相应的抗炎治疗药物或雾化装置、不能掌握一定的过敏性咳嗽自我管理技术、缺乏过敏性咳嗽或变态反应专科医生的指导）均可严重影响过敏性咳嗽的稳定性。
其中社会和家庭因素如工作过度紧张、事业遭受挫折、经济拮据、社会医疗保健条件较差和患有其他疾病等带来的精神压力，因家庭破裂、婚姻失败或失恋等原因带来的烦恼和沮丧情绪均可成为过敏性咳嗽的诱发因素之一。
2.2 气候因素
冷空气、空气湿度的变化、气压的高低均可诱发过敏性咳嗽的发作。在温差变化大、湿度大或气压低的地区，过敏性咳嗽的发病率明显增高，当这些地区的过敏性咳嗽患者去气候干燥、气压较高的地区后，过敏性咳嗽情往往可以得到缓解。冷空气诱发过敏性咳嗽的机理是冷空气可以导致气道内热损失，致使肥大细胞释放介质，直接或间接诱发气道炎症，引起过敏性咳嗽发作，温度太高或太低均是过敏性咳嗽的不利因素。
运动诱发过敏性咳嗽的例子在临床上很常见，对于大多数过敏性咳嗽患者来讲，运动只是诱发因素，而对于运动性过敏性咳嗽患者，运动则可能是致病因素。实际上所有过敏性咳嗽患者和部分变应性鼻炎病人，在经过一定量的运动后均可出现喘息症状。其机制与运动过度所导致的过度换气，使气道热损失过多，气道内环境变冷从而诱导肥大细胞释放炎性介质并导致气道炎症有关。过敏性咳嗽患者的大笑、大哭大闹导致的换气过度也经常诱发喘息症状。
2.3 中西医对过敏性咳嗽病因病机的认识
过敏性咳嗽中医古籍尚无明确记载，但大多数学者认为它是介于外感咳嗽与内伤咳嗽之间的一种虚实夹杂型咳嗽，肺脾肾三脏功能不足，痰饮留伏是本病发作的主要内在因素，气候变化、饮食起居失常、接触异物、过食生冷咸酸常为诱发因素。其发病机制为：伏痰遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管因而狭窄，气机升降不利，肺气宣降失常而致咳嗽。本病的发生，肺脾肾阳气阴液亏虚为本，外感风寒热等外邪为标，即在正虚的基础上复感外邪，引动伏痰而发病，是一个正虚邪实，虚实夹杂的慢性病理过程。
3.过敏性咳嗽的治疗
3.1 治法研究方面
大多学者均采用传统的辨证分型，传统经典方剂与自拟方治疗；或辨证与辨病相结合即中西医结合治疗；内外合治或单用外治方法；尤其值得称道的是王烈教授首创的从哮论治过敏性咳嗽临床收效颇佳，非常值得研究及推广。过敏性咳嗽作为咳嗽的一种特殊类型，其病因病机十分复杂，治疗难度较大，近年来虽对其研究有较大进展，但目前国内中医药界尚无明确的中医诊断标准及有效的治疗方案，因此严重制约了对本病的诊治。中医治疗过敏性咳嗽虽有一定优势，且临床研究已证实，无论是辨证施治还是中西医结合治疗均能改善患者症状及缓解病程进展，它的近期疗效与西医接近甚至优于单纯西医治疗，远期疗效更佳。但必须清醒地意识到，中医在治疗过敏性咳嗽中还存在许多不容忽视的问题，如过敏性咳嗽的发病机制有待进一步深化，中医证候分类和辨证施治的内容尚待新的发展和提高；今后在研究方面应侧重于寻找本病发病机制的客观依据，从临床观察和实验研究两方面着手阐发过敏性咳嗽的发病机制；在治疗上应侧重于治本抗复发，防止其转变为典型哮喘；统一疗效观察指标，设立严密科学的对照组，增强其治疗的说服力；同时应加强剂型改革，开发适合患者应用的剂型，中西医结合，取长补短，确实提高临床疗效。
3.2 充分发挥中医药特长，注重过敏性咳嗽缓解期的治疗
过敏性咳嗽与成人相对而言，其发病急，病情进展快，急性发作期中医治疗并不占绝对优势，而西医在急性期的治疗方面应用糖皮质激素及β2受体阻滞剂则可快速缓解症状；但是现代医学研究表明，过敏性咳嗽即便在缓解期虽无临床症状，但几乎所有患者均存在有气道高反应性及气道炎症，相当部分患者肺功能异常，而本病缓解期的防治比急性发作期显得更为重要；控制气道变应性炎症，现代医学除激素外尚无理想药物，尽管吸入给药剂量是全身用激素的几十分之一，且主要在局部起作用，副反应明显减少，但吸入激素对患者骨骼，身高及丘脑垂体肾上腺轴的影响尚待探讨。
此外，长期吸入糖皮质激素对气道弹性以及局部免疫力的影响都有待进一步研究，这些因素极有可能成为直接影响过敏性咳嗽的根本性治疗；而在本病的治疗中，中医的辨证论治与整体调理有其优势，故应高度重视中医学在过敏性咳嗽缓解期的治疗，以达到从根本上控制本病的发作，但从目前中医治疗的研究来看，对本病缓解期的认识严重不足，长期用药的研究不多，而且制剂工艺落后，给药方法单一，也不适合患者长期用药，从而严重制约了中医学优势的发挥。
3.3 过敏性咳嗽缓解期的辨证探讨
过敏性咳嗽中医古籍及儿科教材中无明确记载，但从多年临床观察并结合现代医学研究的结果来分析，本病虽属中医“咳嗽”范畴，但其病机却与“哮喘”相似，本病的发生，外感风寒热等外邪为标，肺脾肾阳气阴液亏虚即正虚为本，即在正虚的基础上复感外邪引动伏痰而发病，是一个正虚邪实虚实夹杂的慢性病理过程，本病的发生，正虚应以肾虚为本，兼见肺脾气虚，而邪实则包括：（1）风寒热等外邪；（2）久病咳嗽水津不布凝而生痰；（3）久病入络，气血运行不畅而生瘀。痰瘀既是病理产物，又是继发性的病理因素，导致肺气反复上逆而发病；在急性发作期辨证较易，而在缓解期因其症状体征不明显，临床上常无证可辨，应根据中医理论，实验研究及临床观察探讨研究。过敏性咳嗽的预防方向多为调整机体免疫功能和预防病毒感染；临床观察发现以玉屏风散为主加减预防过敏性咳嗽，可以使患者感冒次数减少；发作间歇延长，发作次数减少；发作程度逐渐减轻。玉屏风散的药理研究显示本方有调节机体免疫功能，灭活抑制病毒的作用，这为过敏性咳嗽缓解期临床应用玉屏风散提供了有力的药理学依据。
另外上海医科大学医院发现本病患者均有不同程度的微循环障碍和血流瘀滞现象。所以也有许多用丹参或丹参滴注液治疗预防本病的研究；但是目前尚没有系统地缓解期中医治疗的研究，不能形成过敏性咳嗽缓解期的治疗方案。随着现代医学的发展，对疾病的诊断和治疗已不再由临床医生的个人经验所决定，而是要经过系统评价的科学证据的支持。探讨过敏性咳嗽缓解期的治疗，应在循证医学观点指导下应用最好的证据，首先应多中心大样本观察过敏性咳嗽缓解期体质特点及舌脉指纹等，综合分析其内在本质，以确定过敏性咳嗽的主要病因，结合临床研究中得到的最新最好的证据，确定其治疗方案，筛选最佳组方及剂型，再通过科学严格设计，针对大样本的病例，进行有组织有计划的前瞻性双盲、随机、对照研究，观察临床疗效，探讨中医药对过敏性咳嗽多环节、多因子介导的慢性变应性炎症的影响，系统研究中医药治疗过敏性咳嗽疗效机制。
目前中医药治疗过敏性咳嗽的疗效机制研究相对滞后，对多因子介导的慢性炎症这一基本生理病理特征认识不足，系统研究不够，很少有对本病患者多种细胞及其释放的炎症介质影响的临床与实验研究，对近年来在免疫学对本病研究中最为活跃、发展最为迅速的“细胞因子”的研究很少；其次中医药治疗本病的研究大多停留在临床观察阶段，对治疗的本质、作用环节、作用强度及其与西医治疗通用的相互影响等还缺乏研究，特别是缺乏处方最优化设计的研究。
总之，本病的病因病机十分复杂，现代医学认为本病的发作除自身过敏因素外，还有多种因素如异物刺激、反复呼吸道感染、环境气候因素、食物、精神因素、内分泌因素等综合作用的结果，因此今后对本病的治疗，已不是针对某一病因病机单一治疗，而是趋向多途径、多环节的综合治疗，中医的辨证实质及整体调理有其优势，但要最大限度发挥其优势，就要以循证医学为基础，依据科学研究结论进行医疗决策，从而进一步提高中医药治疗过敏性咳嗽的认可度并进行中医药防治该病的科学评价，提高中医总体防治水平。