后外侧入路治疗后踝骨折疗效
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【摘要】 目的 对后外侧手术入路治疗后踝骨折的疗效进行分析。方法 19例三踝骨折患者， 均实施后外侧入路治疗， 对骨折复位、早期并发症及伤口愈合情况进行评估。结果 19例患者均采取后外侧入路对后踝骨折进行固定， 所有患者均无骨折不愈合的情况发生， 术后4个月均获得骨愈合。对术后复查平片进行分析显示所有患者胫骨远端关节面移位均
【关键词】 后外侧入路；后踝骨折；疗效
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.16.043
踝关节是人体负重量最大的屈戌关节， 故也是骨折易发部位 ， 踝关节骨折约占全身骨折的4.2%。三踝骨折占所有踝关节骨折的7%。三踝骨折指内外踝和后踝（胫骨远端关节面后缘）的骨折， 且其预后比不累及后踝的骨折差[1]。三踝骨折是踝关节骨折中较严重的类型， 后踝骨折的处理在三踝骨折的治疗占据重要地位， 而不同手术入路治疗后踝仍存在较多争议， 为研究后外侧入路治疗后踝骨折的治疗效果， 将所在医院收治的19例三踝骨折手术治疗的患者进行回顾性研究， 现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 回顾研究汕头大学医学院第一附属医院2012～2016年治疗的19例三踝骨折患者， 其中男14例， 女5例， 平均年龄42岁。
1. 2 手术方式 根据后踝骨折的累及面积及移位程度决定是否进行复位固定。当后踝骨折累及面积超过胫骨远端关节面30%或在闭合复位后移位仍>2 mm时采取手术治疗， 19例患者均采取后外侧入路对后踝骨折进行固定， 手术切口介于跟腱外侧和腓骨之间， 暴露并保护腓肠神经。腓肠神经由距离跟腱止点约10 cm处自内向外走向途经跟腱外侧缘。由于腓肠神经的解剖存在较大变异， 手术医生在手术过程中须用钝器仔细分离暴露， 避免损伤腓肠神经及其分支。深层解剖路经[长屈肌腱内侧和腓肠肌外侧。向外牵拉腓骨肌腱即可达腓骨背侧面。通过骨折块处理加以足部牵引和踝关节背屈可获得复位。关节外的骨折线可引导关节内的骨折复位， 同时术中C臂也可评估骨折复位质量。使用一块支持钢板于胫骨背侧固定后踝骨折。另取一单独的内侧切口处理内踝骨折。这时扶住大腿处于屈膝位， 采用空心钉对内踝进行复位固定。
1. 3 术后处理 所有患者术前常规使用抗生素预防感染， 术后预防性治疗24 h。术后2周拆线并开始关节活动恢复练习， 术后根据影像结果决定负重事宜。
1. 4 观察指标 对骨折复位情况、早期并发症及伤口愈合情况进行评估。
2 结果
19例患者均采取后外侧入路对后踝骨折进行固定， 所有患者均无骨折不愈合的情况发生， 术后4个月均获得骨愈合。对术后复查平片进行分析显示所有患者胫骨远端关节面移位均
3 讨论
后踝骨折常由旋前外旋型或旋后外旋型外伤引起， 同时伴有内踝和外踝的骨折。单独的后踝骨折非常罕见。通常对于踝部骨折， 即使关节面没有任何骨折间隙， 也将其当作关节骨折。对踝关节， 非解剖复位将导致关节的过早退化。为预防远期的创伤后关节退变， 恰当的解剖复位是必需的， 通常需要手术干预[2]。有学者认为， 当后踝骨折块10%时， 骨折块的大小及是否复位固定是成为预后的相关因素[1]。但Xu等[3]根据侧位片测量的后踝骨折累及面积分为25%三组对后踝骨折累及面积与临床疗效的P系进行分析， 发现其术后美国足踝骨科协会（AOFAS）评分及视觉模拟评分法（VAS）评分相似。且其在保守治疗和手术内固定治疗中均无明显差别。De Vries等[4]描述后踝骨折移位程度与临床结果的关系， 对20例移位和25例无术后关节功能进行随访评估， 骨折移位组的OA评分和脚踝骨折评分系统（AFSS）评分均较差， 后踝骨折移位程度越大， 其随访临床结局越差， 值得注意的是， 两组患者的术后骨折移位程度相似。
后踝骨折位置深， 受周围神经血管及肌腱影响， 造成显露、固定困难。目前对于后踝骨折的固定有多种入路， 而后外侧入路是目前较常用的入路。有学者描述了后外侧入路处理后踝骨折， 临床上取得满意的疗效[2]。黄铭图等[5]认为采用后外侧入路复位固定后踝骨折有助于恢复胫距关节接触面积和保持下胫腓联合的解剖关系， 是治疗三踝骨折的一个有效方法。
对三踝骨折进行手术切开复位内固定， 目前并发症的发生率并不少。有学者对17个研究中768例患者出现的并发症的总结分析结果发现， 有39例（5%）出现了伤口感染， 其中7例深部感染， 其余表皮感染。伤口裂开发生16例。其中96例（13%）患者进行二次手术， 多数因难以忍受的疼痛而取出内固定物， 术后有4%的病例关节内骨折移位>2 mm[2]。在本次的研究中也出现关节脱位情况。不同入路的手术治疗选择对三踝骨折均有一定的疗效， 但需要更多的具有针对性、个体化的大型临床研究为治疗方案的选择提供依据， 微创将会是未来手术治疗的发展方向。同时使用影像学检查可明确骨折类型及关节面情况进行评估， 还可借助虚拟模拟器进行操作， 提高对骨折的术前评估， 有助于手术计划的拟定实施。
参考文献
[1] 梁羽， 方跃， 姚相雨， 等. 踝关节骨折的治疗现状及进展. 华西医学， 2014（1）：172-178.
[2] Goost H， Wimmer MD， Barg A， et al. Fractures of the ankle joint： investigation and treatment options. Deutsches ?rzteblatt International， 2014， 111（21）：377.
[3] Xu HL， Li X， Zhang DY， et al. A retrospective study of posterior malleolus fractures. International Orthopaedics， 2012， 36（9）：1929.
[4] De Vries JS， Wijgman AJ， Sierevelt IN， et al.Long-term Results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment. J Foot Ankle Surg， 2005 ， 44（3）：211-217.
[5] 黄铭图， 王鹏云， 黄永光， 等. 经后外侧入路先解剖复位固定后踝治疗三踝骨折疗效分析. 广西医科大学学报， 2015， 32（6）： 993-994.