把基层心脏康复工作做好才能弥合医疗裂隙
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近几年的心脏康复会议上，来自河南省安阳地区医院的刘慧教授所做的有关基层心脏康复的学术讲座及经验分享，以其内容实用、充满激情的特色，总是吸引着来自于基层医疗机构的医务人员。除此之外，她还因对基层心脏康复的卓越贡献被推选为中国心脏联盟心血管疾病预防与康复委员会副主任委员；中国女医师协会心脏康复研究中心副主任；中国抗衰老促进会慢病防控委员会副主任委员；海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复专委会常委兼总干事；中国医师协会中西医结合分会心脏康复专委会常委等学术职务。
据记者了解，刘慧教授在豫北地市级医院做了30年的临床医师。由于地域的原因，她接触到的患者大部分来自于农村，工作中与基层医疗卫生机构联系密切，对基层状况了解颇深。本刊记者就刘慧教授的行医感悟和基层心脏康复领域的诸多话题，对她做了深入采访。
责无旁贷，我们亟需开展基层心脏康复教育
采访一开始，刘慧教授便深有感触地说：“时间过得真快，一转眼，我做医生已经30年了。30年来，整天除了病人就是病人，对病人的诊断的倾心、疗效的期盼、出院后的惦念，整天把我的内心填得满满的。30年来，我已经记不清多少次竭尽全力地与病魔厮杀，记不清多少个鲜活的生命被重新唤醒。我于十几年前在当地率先开展了介入诊疗，并且像冠状动脉旋磨术、心房纤颤的射频消融术、三腔起搏除颤器的植入g等先进技术也都已开展，还带出了一个优秀的团队。但是，近年来我却陷入深深的忧虑和苦恼之中。很多患者经过我们花费大量心血挽救过来，却由于疏于术后管理，康复没有跟上，导致反复住院，介入术后‘二进宫’、‘三进宫’的情况很多。”
她认为：“因为基层的状况有其特殊性，一方面基层患者依从性差，住院期间患者配合医疗的愿望强烈，出院后认为治疗结束，不良的生活方式又重新开始。往往是看病时几个家属陪伴，抢救及手术时甚至拥来几十个家属，劝都劝不走；复诊时，几次电话都叫不来；预防时免费体检都不愿意接受；再发时又紧张不堪。由于对医学的理解肤浅，他们反而容易偏信社会上一些不科学的宣传，接受一些没有疗效的治疗手段；也受因为经济困扰，新农合报销比例有限，出院后擅自对一些价格较高的药物自行停用，有时还导致心脏事件的发生。另一方面，由于优质医疗资源没有充分下沉，基层医师业务水平有限，外出学习机会少，对先进的医学信息获取少，没有心脏康复的概念，更没有现代医学模式的理念；再加上近几年新农合政策的落实，基层就诊患者大大增加，工作量猛增，而基层医院医务人员和医院床位配比又严重不足，医师疲于应付患者日常诊治及急诊、轮班、医疗文书书写工作，护士忙于输液打针，根本无暇顾及患者出院后的随访，更没有精力和时间为患者做康复指导及心理疏导，导致心脏病患者越治越多，医护人员的工作越来越繁忙……”
刘慧教授继续介绍说：“正像2015中国心血管病报告再度显示的那样，农村心血管病死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平，农村为44.60%，城市为42.51%；农村已经成为心血管疾病的重灾区，这与基层医疗模式滞后等诸多因素有关。基层医疗仍停留在以疾病为中心的单纯医学模式阶段，以患者为中心的社会-心理-生物医学模式没有得到普及和重视。像我们这一级的医院，心脏介入技术发展得已经很成熟了，但心脏康复却少之又少，县级以下的基层医院心脏康复更是空白。很多患者经过了住院抢救、手术、介入治疗等，出院后却没有改变之前错误的生活方式，没有规范心脏康复的延续。支架很快再狭窄、再次心肌梗死，需再次支架植入、或因心衰反复住院、甚至发生猝死，这极大地抵消了支架或搭桥手术的获益。虽然急性期死亡率下降明显，但最终死亡率并无显著改善。所以说，手术成功并不意味着治疗的结束，没有康复的心脏治疗是不完整的。患者重新恢复工作、恢复正常社会交往和日常生活，才是我们的最终目标，这个目标的实现只能依靠心脏康复。基层医院不仅收治大量的心脏病患者，而且许多转诊到上级医院的患者又会返回到基层医院。因此，基层心血管医师在心脏康复中的工作至关重要。基层心脏康复工作做好了，才能弥合各级医院的医疗裂隙，为患者提供全程的连续医疗服务，才能遏制住心血管疾病的高发。因此，开展基层心脏康复责无旁贷，具有重要意义。”
孜孜以求，探索适合基层的
心脏康复模式
2015年，豫北首家心脏康复中心在河南省安阳地区医院落地，谈及这家康复中心成立的背景，刘慧教授介绍说：“我们医院站在社会责任的高度，在心血管疾病的药物、介入、手术治疗方面取得优秀成绩的基础上，发挥心血管学科在本地区的引领示范作用，筹建了心脏康复学科，全面完成了现代化心血管医疗模式的学科构架，为豫北地区广大心脏病患者提供了全程的医疗服务。我院领导班子非常重视心脏康复学科的建设，由我来牵头组建心脏康复中心。经过大家的辛苦努力，目前已摸索出了一条适合基层医院推广的心脏康复之路。”
刘慧教授进一步介绍说：基层医院由于经济和观念的原因，心脏康复开展过程中会遇到诸多困难。首先是人员问题：心脏康复工作的开展需要一个优秀的、配合默契的团队，优秀的团队才能保证优质的康复。心脏康复医师、护士、心脏康复运动治疗师、营养师、心理师和药师都是团队的基本成员。但是，基层医院医师捉襟见肘，应付日常临床工作都很紧张，不可能保证人员配备齐全，只能靠兼职及发挥护理人员的作用。要充分调动护理人员承担心脏康复的重要任务，因为护理人员有着天然的亲和力及耐心，心内科的护士又具备抢救的经验，而且他们有活力和激情，相对于枯燥的打针输液，心脏康复更有吸引力和成就感。我们医院鼓励护理人员经过培训考取心理师、营养师证，充实到心脏康复队伍中，一人多职，开发他们职业生涯的第二个春天；而康复治疗师则可以和神经科、骨科康复错峰工作，一职多科，充分发挥其作用，节约人力资源。但是，团队核心是心内科医师，作为从事心脏康复的临床医生，应该是知识非常全面的心血管医生，资历在主治医师以上，最好有过介入经验，还要有淡泊名利的精神以及对心脏康复的热情和激情。巧媳妇难做无米之炊，基层心脏康复面对的另一大难题就是经济问题。因为心脏康复许多项目国家定价较低，还有很多不在报销范围。工作开展之初，除了取得医院政策的支持外，还要开动脑筋，增收节支，才能使学科生存下去并盘活。”
刘慧教授详细介绍说：“我们采取的方法是：一、心内科带动心脏康复：开展工作初期，让心脏康复先寄生于心内科中，既解决了最困难和棘手问题、病源问题、经济问题、安全问题，还带出了人气、带出了发展、带出了前景。二、把健康管理纳入心脏康复：高血压、高血脂、肥胖、糖尿病本来就是心脏康复的范畴，与健康体检站密切结合，筛选出心脏病高危患者，既做到早期预防心脏病的发生，又拓展了心脏康复的人群。三、优化整合节约支出：整合资源，节约成本，把动态心电、动态血压、运动平板、心肺评估、无创心排、睡眠监测整合到一起，节约人力成本和场地占用，还增加人气，吸引做其他项目的患者。运动康复必须有一定的场地才能进行，所以场地问题也困扰着基层心脏康复的开展。我院因为心脏康复规划在另一个院区，如等到建设投入使用，要等一年以上。我们就利用原来的一个库房进行改造，20天即投入使用，保证了工作的尽早开展。”
另外，基层心脏康复困难还有设备问题，设备是心脏康复开展的硬件，包括康复评估系统、康复训练系统、康复监测系统、康复抢救系统等。基层医院因为资金问题，不可能开展工作初期一步到位，要利用综合医院优势，挖掘潜力，整合设备。基层综合医院神经及骨科康复开展较早、较成熟，一些训练设备在开展工作早期也可共享，以减少投资；像踏车、活动平板可以从功能科整合到心脏康复科；像心肺运动试验的设备可以和呼吸科共用。所以，基层开展工作不要“等米下锅”，要“找米下锅”，主动克服困难，抓住有利时机。
义务培训，
推广基层心脏康复m宜技术
刘慧教授还指出：“由于我国心脏康复起步较晚，尤其是基层，仍处于探索阶段，在开展工作中要抓住重点，梳理出层次和思路。中国康复医学会心血管病专业委员会根据心脏康复的内涵，提炼出5大康复处方概念，包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方。从五大处方着手，特别适合我国国情，更适合基层情况。基层心脏康复实施开展的过程，就是五大处方践行的过程。”
运动处方：运动康复是心脏康复的重要组成部分，安全有效的运动能更加显著提高患者的运动能力、改善症状和心功能，心肺运动试验是开具有氧运动处方的依据。基层医院开展工作初期可能因为资金问题，心肺评估系统不能及时到位，徒手评定无需设备，成本低、易操作，简单有效、经济安全，病人的耐受性和依从性较好。
营养处方：营养处方也是心脏康复的重要组成部分，医学营养治疗可以减少低密度脂蛋白胆固醇和其他危险因素，且简单经济高效，无副作用，适合基层医院实施。基层康复团队在没有专职营养师的情况下，可以兼职定期指导。同时，医护人员要掌握一般的营养膳食原则，以给予患者初步指导。
心理处方：随着农村生存环境的改变，不仅心血管疾病的发病率很高，心脏病伴发的心理障碍也在逐年增高，而且影响着患者的疗效，影响着患者个人及家庭的幸福。因此，心理处方更加体现了心脏康复的临床意义。
戒烟处方：戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险，其长期获益至少等同于目前常用的冠心病二级预防药物，戒烟也是挽救生命最经济有效的干预手段。作为冠心病一级预防和二级预防的最重要措施之一，戒烟具有优良的成本-效益比，基层康复中尤为重要。
药物处方：心脏康复过程中，药物治疗占据着不可替代的重要地位，但基层冠心病患者依从性差，二级预防用药状况非常不理想。由于经济的原因，患者常常过早停掉了氯吡格雷，发生心脏事件。因此，医生不仅需要为患者处方药物，同时需要个体化调整药物剂量，注意药物不良反应，并教育、监督、鼓励患者坚持用药，及时发现患者的心理、生理和经济问题，适当调整方案，提高用药的依从性。如果因药物价格无法承受，则可为患者选择国产价格低廉的药物替代。
刘慧教授还指出：总体而言，基层医师对心脏康复还很陌生，要通过培训让基层医务人员认识到，没有心脏康复，我们的患者就会陷入周而复始的“治疗―复发―再住院―再复发”的“魔咒”，我们的医务人员就会永远忙无尽头，只有靠心脏康复才能改变这种状况。她接着介绍说：“针对基层现状，我院今年三月份成功举办以‘传播理念、提升认识’为主题的‘第六届中国心血管疾病预防与康复年会暨第一届中国基层心脏康复大会’，我担任大会主席，培训基层医师千余人，使广大基层医师对心脏康复产生了浓厚兴趣，并且通过心脏康复基础知识的传播及实操培训，使大家掌握了心脏康复的相关技能，许多基层医院相继开展心脏康复工作。但是，仅仅有激情和热情是不够的，基层心脏康复必须由‘务虚’向‘务实’转变，才能促进基层心脏康复扎扎实实、健康、规范地开展。”
刘慧教授强调：“基层应不等于低层！从规范、科学着手，为保证患者心脏运动康复处方的准确性，我们又于今年7月份举办了基层心脏康复系列培训活动，针对已经开展的医院，开设精品课程及心肺评估工坊，以实例讲解操作细节及数据解读，进一步促进心脏康复快速稳步发展。”
她认为：“基层医院在心脏康复的开展中受许多因素制约，不像大医院那样能够在短期内全面铺开，所以，要立足基层实际，开展简便易行，安全有效，经济实用，社会需求大的适宜技术。例如，我们医院和心理门诊共用开展了双心门诊，解决了许多其他医院转诊的‘疑难杂症’，不仅解除了患者痛苦、扩大了医院的声誉，还摸索出了适合基层的双心疾病管理经验在全国交流，我也被推选为中华医学会心身医学分会双心协作学组委员及中华医学会心身医学分会委员，这可谓‘双心多赢’。”
“我们还根据基层患者的家人比较集中的特点，开展了家族式心脏康复。因为冠心病有家族集聚倾向，有相同或近似的生活习惯及脾性。让家族中同患及危险因素者共同接受康复指导，家族里的患者就是最好的教材，进行预防的依从性会更高。他们可以互相监督，共同受益。我们鼓励在康复过程中家庭成员的参与，还可减少家庭就医成本，达到‘康复一个，受益一家’的目标。此外，我们还开展了体外反搏，一些中医康复项目有着比较高的性价比，也取得了较好效果。”刘慧教授说。
在谈及基层心脏康复的愿景时，刘慧教授表示：“通过近两年的工作，我们看到了心脏康复给患者带来的更多的实际获益，使患者心脏和心理同时得到改善，最大程度地缩短了住院天数、加快周转率，优化了医政管理及医保农合指标，更重要的是实现了患者从‘病人’到‘人’的转化，给患者以尊严和幸福感，医护人员也感到了久违的职业成就感。作为地市级医院，我们在基层心脏康复的开展方面做了一些尝试和探索，也积累了一些心得体会和经验，希望和同道们分享，也期待有更多的同行把基层心脏康复工作开展起来，为我国基层心脏康复工作的推广和普及贡献一份绵薄之力。”
采访到最后，刘慧教授表示：“当前的国家分级诊疗政策不仅强调基层首诊，还有双向转诊、急慢分治的模式的推广，疏导慢性期、恢复期患者向下转诊，基层医生将不仅接触大量的首诊心脏病患者，还要承担上级医院治疗后恢复期的患者。因此，基层心脏康复工作将迎接更大的挑战，但也会带来更大、更多的发展机遇。尽管前路困难重重，但只要我们奋力拼搏、砥砺前行，基层心脏康复事业必将迎来美好的明天！”