极外侧型腰椎间盘突出症的分型及诊断治疗分析
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【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-00-01
1 诊断分型
极外侧型(又称最外侧型)腰椎间盘突出症(extreme lateral prolapse of lumbar intervertebral disc)1是腰椎间盘突出症的一种特殊类型,指椎间盘突出物压位于椎间孔内或者孔外,在椎管外压迫神经根或脊神经。根据突出髓核所在位置可将极外侧型腰椎间盘突出症进一步分成两种类型,即椎间孔内(intraforaminal)突出型与椎间孔外(extraforaminal)突出型。由于髓核自纤维环内突出后即向外上方对将发出椎间孔的神经根形成压迫,而神经根由于椎弓根和(或)椎间孔韧带的限制移动余地很小,很容易受压而引起症状。与临床上最常见的后外侧型椎间盘突出有所不同的是,其压迫部位是在上一椎间隙神经根出椎间孔处或椎间孔外,即腰3～4椎间盘突出压迫腰3神经根,腰4～5和腰5～骶1椎间盘突出分别压迫腰4和腰5神经根。笔者于2008年1月-2009年11月,共收治9例极外侧型腰椎间盘突出症患者。现对其病因,临床表现,诊断及治疗进行分析。
2 临床资料
2.1 一般资料
本组9例,男5例,女4例:年龄37-45岁,平均40.1。病程1-3年,平均为1.74年。腰椎间盘突出部位:L4/5 5例,L3/42例,L2/32例。
2.2 临床表现及特点
主要是腰痛和下肢放射痛是最为常见的临床症状。由于后根神经节常与神经根一道同时受到卡压,因此下肢放射痛的程度可相当严重。腰1～腰3神经根受累时将引起髋部,腹股沟区及大腿前侧的疼痛。部分患者还可出现股四头肌的萎缩。在部分病例,直腿抬高试验可呈阳性。关于直腿抬高试验的阳性率,各家报道不一。此外,神经根的受压还可产生相应的运动、感觉障碍和反射减弱。伴有先天发育性腰椎椎管狭窄的病例不仅发病早,且症状明显为重。
2.3 影像学检查及其他检查
腰椎X平片显示受累椎间隙少变窄或椎间隙前后等宽改变6例。合并移行椎畸形3例;S1 隐性裂2例。9 例行CT及MR检查,显示椎间盘极外侧突出。其中两例椎管狭窄,椎管有效矢壮径分别为10mm,9mm。
2.4 手术方法
本组均经严格保守治疗3-8个月无症状明显缓解后来我院手术治疗。手术均采用全小关节切除术:当患者合并严重神经根管狭窄时,甚至需将小关节全部切除,如此可清楚地暴露整条神经根和神经节。但这一术式容易导致手术后腰椎不稳,因此一些学者认为当合并退行性腰椎滑脱时或施行全小关节切除术后应同时行腰椎融合术。即使程度很轻的术后腰椎不稳也会对手术疗效造成不利影响,因此当小关节被全部切除后,无论患者是青年人还是老年人,均应行腰椎融合术,融合的方式除可采用传统的后外侧融合、后路椎体间融合及小关节融合等 解决术后早期下地活动的问题。6例手术顺利神经根粘连程度轻,骨性结构破坏轻微。3例神经根粘连程度重,手术中出血较多,手术时间长。9例均送病理检查为髓核组织和软骨。术后留置引流管引流48h。可早期功能锻炼,1月后在支具保护下下地活动。
3 结果
本组在出院时症状基本消失。术后随访0..5-2年,平均1.53年。疗效评价: 优7例,良1例,可1例。
4 讨论
4.1 发病机制
腰骶神经根一般在相应椎间孔的内上方由马尾神经发出,于椎管内走行一段距离后即进入神经根管内,然后由相应椎间孔穿出。椎间孔外侧有一个间隙,称做极外侧间隙,该间隙的前方为椎体和椎间盘,约占腰椎横径的30%～40%,表面有后纵韧带附着,后方为黄韧带,外侧为横突间韧带。神经根自椎间孔发出后即进入极外侧间隙,于椎间盘的后方横穿而过。在这一间隙中,硬膜外脂肪和静脉均很丰富,神经根和后根神经节的背侧常由静脉所覆盖,再往外侧靠近横突间韧带处则可发现根动脉和根静脉。经解剖学研究发现,腰椎椎弓根由椎体的发出部位自腰1～腰5逐渐偏向前外侧,与此同时,横突由椎弓根的发出部位亦逐渐趋向前方。由于腰椎椎弓根由上至下逐渐增粗并逐渐斜向外侧,椎弓根的宽度也随之增加。根据以往文献中记载,神经根在椎间盘后方穿出椎间孔横向走行。但根据Fournier等的观察,神经根在神经根管内的走行实际上是由内上至外下斜行走行,其角度几乎达到垂直。相比较而言,第1～3腰神经在神经根管内的走行角度更为垂直,在椎间孔外的走行路线则位于椎间盘的后外方;而第5腰神经在神经根管内的走行方向为斜行,行程也更长,其椎间孔外的走行位置恰好位于腰5～骶1椎间盘的外侧。这样,当上位腰椎的椎间盘向椎间孔外突出时,距离其后方的神经根较远,不易造成压迫;而在下腰椎神经根,受压的机会显然要多得多。而骶骨翼的存在又使腰5～骶1极外侧间隙减小,无疑增加了腰5神经根受压的机会。
4.2 临床表现
腰痛和下肢放射痛是最为常见的临床症状。由于后根神经节常与神经根一道同时受到卡压,因此下肢放射痛的程度可相当严重。腰1～腰3神经根受累时将引起髋部、腹股沟区及大腿前侧的疼痛。部分患者还可出现股四头肌的萎缩。
4.3 影像学检查与诊断
CT检查 CT检查能够较为清晰地显示椎间盘突出的位置和程度,因而随着这一影像学技术在临床上的广泛应用,有关极外侧型椎间盘突出的报道亦明显增多。呈软组织密度突出的椎间盘髓核与硬膜囊及硬膜外脂肪具有较好的对比度,但当突出物位于椎间孔内或椎间孔外时,其邻近的神经根和(或)后根神经节与之密度大致相等,可能会给诊断带来一定困难,甚至误诊为肿瘤。再者,CT检查如未包括椎弓根下方层面,也可能会导致诊断遗漏。因此,应采用包括上、下椎弓根在内的薄层扫描,以免遗漏,必要时还应行冠状面重建。CT椎间盘造影能进一步提高诊断的正确率,可酌情选用。Segnarbieux等认为,当CT检查结果怀疑极外侧型椎间盘突出而诊断又难以确定时,应行CT椎间盘造影。一项对各种影像学检查方法的比较研究结果显示,脊髓造影的诊断正确率仅为12.5%,椎间盘造影为37.5%,CT检查与CT脊髓造影均为50%,而CT椎间盘造影的诊断正确率则高达93.8%。但Epstein等则认为,CT脊髓造影要优于单纯CT检查 MRI检查:多平面MRI技术对椎间孔结构的显示比较理想,突出髓核与神经根之间的界线也比CT检查图像更为明确,但MRI图像对突出髓核的良好显示常常取决于检查方位及平面的选择。Grenier等对已经CT检查明确诊断的33例34处椎间盘突出行MRI检查,结果在矢状面上有3例病变未得到显示,而在横断面和15°～30°冠状面上均被显示,其中15°～30°冠状面像不仅对椎间盘突出的显示最为清晰,而且可准确反映神经根受压的情况。该学者还发现较粗大的神经根及扩张的静脉丛易与游离在椎间孔内的髓核混淆。
参考文献
[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等,实用骨科学,北京;人民军医出版社,2004..013579.
作者单位:
1.山东省中医药大学250000
2.山东省中医院,脊柱骨科250000