肾移植术后的临床药学监护实践

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摘要：目的提高肾移植术后患者药物治疗效果，降低术后不良反应。方法加强血药浓度监测，调整用药剂量和品种，为患者建立药历，开展用药指导。结果与结论通过实施药学监护有效降低了肾移植术后药物不良反应发生率。

关键词：肾移植术；临床药师；药学监护

中图分类号：R969.3文献标识码：B文章编号：1672-979X(2007)01-0039-03

Pharmaceutical Care for Kidney Transplant Patients

LIU Bao-ju1, ZHANG Jun2

(1. Pharmacy Unit, Harbin Medical University, Harbin 150081, China; 2. Sir Run Run shaw Hospital, Hangzhou 310016, China )

Abstract：Objective To improve the pharmacotherapeutic efficacy for kidney transplant patients and decrease the adverse drug reactions. Methods Clinical pharmacists intensified the monitoring of blood drug concentrations, adjusted the doses and kinds of drug used, established the pharmaceutical records for the recipients and guided the use of drugs. Results & Conclusion The incidence of adverse drug reactions could be effectively decreased in kidney transplant patients by the way of pharmaceutical care.

Key words：kidney transplantation; clinical pharmacist; pharmaceutical care

对于慢性肾功能不全或晚期肾衰竭患者，肾移植手术是首选的肾置换治疗方法，肾移植患者在移植术后需要终身使用免疫抑制药物，这些药物治疗范围窄，个体差异大，经济负担，不良反应重，安全合理用药极为重要，药师直接参与患者术后合理用药可以提高肾移植患者的健康水平[1] 。我们在肾移植术后患者中开展临床药学监护实践，取得较好的效果。

1对肾移植术后患者实施药学监护的必要性

1.1合并用药应予监测

对患者多采用环孢菌素A（CsA）或他克莫司（FK506)）+ 麦考酚酸酯+ 泼尼松三联疗法。 如从CsA转到用FK506治疗时，必须明确停药后CsA的血药浓度，在停止CsA 24 h后才可应用FK506。因为FK506为强效药酶抑制剂，可抑制CsA代谢，使其血药浓度升高。CsA不能与其他免疫抑制剂联合应用，否则会使CsA的半衰期延长，并因CsA的肾毒性和其它免疫抑制剂的协同作用导致肾中毒、肾损害。

1.2CsA，FK506的血药浓度及其影响因素需要监测

CsA，FK506的治疗窗窄，患者个体差异大。血药浓度低于有效浓度易引起排斥反应，高于有效浓度会引起感染或肝、肾和中枢神经系统损害。影响CsA，FK506血药浓度的因素又很多，如年龄、术后时间、合用药物、饮食、患者的生理、病理状态等都对血药浓度产生很大影响。酮康唑、大环内酯类抗菌素、强力霉素、口服避孕药、钙离子通道阻断药、大剂量甲基强的松龙等能诱导CYP3A 酶活性的药物，可加快CsA的代谢，减低CsA血药浓度；苯巴比妥、苯妥英、安乃近、利福平、乙氧萘青霉素、甲氧苄氨嘧啶以及静脉给药的磺胺异二甲嘧啶等药物可抑制CYP3A 酶活性，减慢CsA的代谢，增加CsA血药浓度[2]。

另外，免疫抑制剂药物加上血药浓度监测费用和其它常规医疗检查项目，每年花费数额巨大。避免药物的不合理应用及由此带来的药物不良反应或药源性疾病将是非常必要的。

2肾移植患者药学监护实践目标[3]

（1）促进药物的合理使用，减少或避免由于药物不合理使用所致的药物不良反应，预防药源性疾病发生，最大限度地发挥药物的临床疗效；（2）与医务人员一起，对患者的整体健康状况进行评估，明确药物治疗目标；（3）设计药物治疗方案，综合患者的治疗需要和提高生命质量的需要，兼顾药物经济学原则，保证药物治疗的有效、合理、安全和经济，节约药物资源。

3肾移植患者药学监护的主要方法

3.1建立药历

药历是临床药师的必备资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据[4]，我们建立的药历内容包括：（1）患者的一般情况，如姓名、性别、年龄、民族、身高、体重；（2）健康资料，如患者既往病史、家族史、过敏史、实验室检查结果等；（3）接受肾移植的时间；（4）入院时主要临床症状、体征，实验室检查特别是肝、肾功能检查结果；（5）入院诊断；（6） 完整记录患者在住院期间使用的所有药物，记录患者使用药物治疗的反应以及药师在药学监护工作中的所有活动内容（治疗建议）。

3.2药学查房

参与临床医生查房，在掌握每位患者病情的基础上，与医生共同设计个体化的用药方案。评估临床治疗方案应把握以下几点：（1）治疗药物是否有适应证；（2）药物配伍、剂量、剂型、给药途径、给药方法是否合理；（3）所用药物是否存在或潜在不良反应；（4）是否使用了患者有过敏史的药物；（5）特殊的疾病状况下，如患者肝、肾功能不全时，用药是否合理；（6）是否重复用药（因为现在药品商品名不规范，临床医生容易混淆 [5]）。

3.3治疗药物监测及药动学实验

由于CsA的治疗窗窄，患者又存在很大的个体差异，血药浓度很不稳定，而且在术后1个月、3个月、半年、1 年等不同时期对血药浓度的要求也不同。服药量在递减过程中，血药浓度不稳定。针对免疫抑制剂药物浓度异常，对危重患者进行药动学实验，求得相应参数，找出异常原因，寻找理想的治疗浓度范围，为临床治疗提供参考，制定个体化给药方案。最新研究结果表明，传统上使用的CsA 谷浓度（C0）并不能很好地预测急性排斥反应，而服药后2 h 的血药浓度（C2 ） 可较准确的反映体内CsA的暴露情况，肾移植患者术后早期C2浓度达标与急性排斥发生率的降低密切相关，根据C2调整CsA剂量有利于维持患者肾功能稳定[6] 。因此，我们在监测C0的同时监测C2 ，取得良好效果。监护可明显提高患者用药的有效性、安全性和经济性，提高患者生存质量。

3.4 药物咨询和随访

由于器官移植患者需终生服用某些药物，尤其是免疫抑制剂药物作用强度大，毒副反应严重。因此，有必要在患者用药前和服药期间向其介绍有关药品知识，包括药物治疗顺从性的必要性，影响治疗的药物-药物相互作用，食物-药物相互作用，配伍禁忌及可能的药物不良反应，药物的保管等知识，解答患者的用药疑问。提高患者药品使用的依从性, 尽量避免由于患者人为因素造成用药失误（如停服药物和不合理的合并用药等）。

3.5药物经济学评价

器官移植患者住院时间长，服用的药品价格昂贵，经济负担较重，因此采用药品经济学的方法，设计对比不同药物治疗方案所产生的经济效果，将最合理的方案提供给临床，从而合理分配和使用医疗资源，保证用药安全、有效、经济。

4典型病例

（1）男，63岁，体重53 kg，肾移植时间为2006年4月，患者肾移植前长期处于低血压状态（14/9 kPa），手术后处于低流低灌少尿状态，临床医生主张用多巴胺扩张肾血管，增加肾血流量，同时用速尿增加尿量。药师参与查房，认为速尿属于强效利尿剂，长期应用可显著增加多巴胺浓度，导致血压骤增，并可致电解质紊乱，建议改用60 mg多巴胺加20 mg间羟胺静脉滴注，治疗效果甚佳，患者尿量长期稳定在每天2 800 mL左右，血压17/12.5 kPa，病情平稳；

（2）女，57岁，体重56 kg，2005年10月行同种肾移植术，术后第2天出现排斥反应，给予甲泼尼松龙750 mg，冲击治疗3 d ，同时服用CsA、硫唑嘌呤、泼尼松。测定CsA，C0值308.59 μg・L-1，为正常值。患者服药后1 h 后经常出现心悸、虚汗、头痛、面部潮红等不良反应，谷丙转氨酶、肌酐值偏高，C2测定值2 513. 43 μg・L-1，偏高。经调整给药剂量，2 周后C0值为283. 59 μg・L-1，C2 值为847.68 μg・L-1，不良反应消失。门诊复查，C2 值稳定在为900～1 100 μg・L-1之间。

5讨论

由于临床药师参与肾移植术后的药学监护，因不合理用药而致的不良反应明显减少，显著提高了患者的生活质量。药学监护是未来医院药学的发展方向。充分利用药学人员的专业优势，从药物与药物（食物）相互作用、药物的药动学和药效动力学特点，药物不良反应等方面配合临床医生药物治疗，实行个体化给药，使器官移植患者处于最佳的免疫抑制状态，对改善患者治疗结果，延长器官移植患者的存活期至关重要。通过对器官移植患者开展药学监护，对器官移植患者的病理和生理特点有了全面了解，在实践中提高专业水平，也是培养临床药师的一个有效途径。

参考文献

[1]Chisholm M A, Vollenweider L J, MulloyLL , et al . Direct patient care services provided by a pharmacist on a multidisciplinary renal transplant team [J]. Amj Healthsyst Pharm,2000, 57: 1599.

[2]尹玉琴, 刘勇, 徐贵丽，等. 药物相互作用对环孢素A 血药浓度的影响[J]. 中国药事，2006，20（6）：378-379.

[3]刘福，曾德朗，张国元，等. 肾移植术后的药学监护 [J]. 川北医学院学报，2004，19（3）：19-21.

[4]徐霞，周文，纪松岗. 建立规范化药历，提高药学服务质量[J]. 中国药师，2006，9（4）：377-378.

[5]梁梦路， 颜滢， 钟赛俐. 急待规范的药品商品名 [J ]. 药学实践杂志，2006，24（3）：173.

[6]徐达，王祥慧，周佩军，等. 肾移植术后环孢菌素C2浓度监测及临床意义[J]. 上海交通大学学报（医学版），2006，26（6）：673-674.

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