胰十二指肠切除术后胰瘘发生的因素分析
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【关键词】 胰十二指肠切除术
关键词： 胰十二指肠切除术； 胰瘘； 胰管引流
本文回顾性总结了59例胰十二指肠切除术的经验，对影响胰瘘发生的主要危险因素进行了分析，并提出预防措施。
1 临床资料
本组收集1993年6月至2004年3月共59例胰十二指肠切除术病例，男38例，女21例。年龄30～77岁，平均52.85岁。因主诉巩膜黄染，因尿黄住院者48例，上腹不适者11例。经B超及CT检查确诊有胆总管扩张，胆总管下段梗阻或胰头肿瘤。术后病理报告壶腹部癌36例，胰头癌20例，十二指肠癌3例。手术后完全静脉营养4～9d，平均6d。应用善宁，施他宁等生长抑素者22例。术中胰空肠吻合方式采用端端吻合51例，其中胰空肠端端双层套入式吻合47例，捆绑式胰肠吻合4例［1］；端侧吻合8例，其中胰管空肠粘膜对粘膜吻合2例，胰空肠端侧双层套入式吻合6例。手术时间4时30分至11时，平均6时40分。
2 结果
本组59例共发生胰瘘9例，胰瘘标准为术后10d及以后腹腔引流大于等于50ml，引流液淀粉酶升高［2］。胰空肠端端吻合51例，发生胰瘘8例，其中捆绑式胰肠吻合4例，胰瘘1例；端侧吻合8例，胰瘘1例（P＞0.05）。胰管放置支架管引流者31例，发生胰瘘2例；而未放置支架管者28例，发生胰瘘7例，两者相比统计结果有明显差异。术后应用生长抑素者27例，胰瘘3例。其余危险因素对比详见表1表1 胰十二指肠切除术后胰瘘发生的因素分析（略）
统计结果表明：胰瘘的发生同年龄、胰管是否放置支架管引流有明显关系，同患者营养状况、吻合方式、术后生长抑素的应用无明显关系。
3 讨论
胰瘘是胰十二指肠切除术后最常见的并发症及最主要的致死原因之一。胰瘘发生的生理学基础是胰肠吻合口受张力、血运、肠腔内压力及胰液的自身消化作用使吻合口出现溢瘘或破裂。解剖学基础是吻合时二针之间的间隙。自1935年Whipple行成功的胰十二指肠切除术以来，学者们一直为减少术后胰瘘而完善胰肠吻合方式，但胰瘘的发生率仍在3.6%～18.5%［3］。目前胰肠吻合方式主要有：①端端吻合包括：胰空肠端端双层套入吻合、捆绑式胰肠吻合；②端侧吻合包括：胰管空肠粘膜对粘膜吻合、胰空肠端侧双层套入式吻合；③胰胃吻合等方式。我院最常采用胰空肠端端双层套入吻合，方法较简单、快捷。对于部分胰腺残端较大难以套入空肠的，采用了端侧双层套入吻合。我们的原则是空肠直径要稍大，以方便进行套入，并减少吻合口的张力，改善吻合口血运。捆绑式胰肠吻合由于消除了吻合口之间的间隙而被称为确保不发生胰瘘的术式，自2000年起我们已应用4例，发生胰瘘1例。考虑发生的原因可能是粘膜灼烧时损伤浆膜层所致。胰管空肠粘膜对粘膜吻合的难度稍大，而且不少病人胰管很细，难以吻合，我们很少采用。由于习惯的原因，目前尚未行胰胃吻合术式。对于端端或端侧套入式吻合，因胰腺残端未包埋，有文献报道出血率高，我们在部分病人中距残端边缘1cm处主胰管两侧做褥式缝合两针，以期闭合一些小的血管及胰管，减少术后出血率及胰瘘。由于例数尚少，疗效有待进一步观察。以上几种术式均有报道取得较好的预防胰瘘的效果。我们认为无论何种吻合方式，只要吻合满意，是能够减少胰瘘的发生的。
本篇统计结果表明，胰管的处理同术后是否发生胰瘘有明显关系。1996年后，在大部分胰管扩张能够放置胰管引流的病例，我们均放置了胰管引流［4］，可以将大部分胰液引流至远离吻合口的空肠或体外，减轻胰酶对吻合口的自身消化作用并减少吻合口部位肠腔的压力，从而有效的减少了胰瘘发生率。有学者采用胰管结扎或TH胶栓塞胰管预防胰瘘，因其对胰腺外分泌及内分泌功能可能产生影响，导至术后严重的脂肪泻和营养不良，我们不赞成应用。
生长抑素能够有效减少胰液的外分泌而被广泛应用于胰腺外科，有文献表明它可以预防胰瘘的发生［5］，但亦有学者持反对态度［6］。本篇结果应用生长抑素组与未应用组对比胰瘘发生无明显差异。原因可能为完全胃肠外营养抑制胰液的分泌，胰管引流将大部分胰液引流至远离吻合口的部位，局部积存的胰液已很少，因此我们不建议把生长抑素作为胰十二指肠切除术后的常规用药。近年有学者应用生长激素预防胰瘘的发生，因为资料较少，效果尚需进一步观察。
参考文献：
［1］ 彭淑牖 ，牟一平，江献川，等．捆绑式胰肠吻合术一种确保不发生胰瘘的术式［J］．肝胆胰脾外科杂志，1997，303(1)：23．
［2］ Charles.Yeo，M.D.The Whipple Procedure in the 1990s［M］．Advance in Surgery，vol.32.1999．271-302．
［3］ Lillemore KD.Current management of pancreatic carcinoma［J］.Ann Surg， 1995，221(2)：133．
［4］ 何尔斯泰，朱立元．胰液外引流预防胰头十二指肠切除术后胰瘘11例分析［J］．中国实用外科杂志，1996，16(1)：56-57．
［5］ 李传柱，田均岩，张金东．施他宁在胰十二指肠切除术后胰瘘预防中的应用［J］．肝胆外科杂志，1998，6（23）：189．
［6］ Gouillat C.Somatostain for the prevention of complications following pancreatoduodenectomy［J］. Digestion，1999，3：59-63．