PICC带管患者的护理体会
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1资料与方法
1．1一般资料
30例肿瘤患者中，男19例，女11例;年龄29～78岁，平均年龄51．4岁;文化程度:大学5例，高中6例，初中11例，小学6例，文盲2例(均为女性)。所有患者picc置管静脉均选择上肢静脉，其中肘正中静脉16例，头静脉4例，贵要静脉10例。院外带管时间1个月至1年，平均3．4个月。
1．2PICC置管患者院外维护方法
1．2．1针对性的对院外PICC置管患者进行健康教育:针对不同文化程度的PICC置管患者，需要实施个性化的健康教育方式。在患者出院的时候，签署带管出院知情同意书，对带管出院的患者进行导管维护的指导，应告知患者出院后置管的肢体要避免盆浴、泡澡、游泳等以免置管部位沾水引起感染，可以做一般的家务劳动，置管上肢不要做剧烈运动，同时带管肢体避免提重物，避免重力撞击带管部位，避免在阳光下长时间暴晒带管上肢，注意保持穿刺部位的清洁干燥，夏季最好待在有空调、凉爽的房间内。置管侧上肢不得测量血压。不能擅自撕下贴膜，发现贴膜有潮湿、卷边及污染时应及时请护士更换。指导患者当置管部位出现红、肿、热、痛、穿刺点渗血、渗液、导管移位或脱出时应及时就诊，不可擅自处理，PICC导管应规律维护，1周1次换膜冲管，可来福接头及肝素帽要每周更换1次，预防感染，不宜在出现异常时才选择维护，所有操作要由专业的护士来做。
1．2．2发放PICC维护手册:为使导管的留置时间延长，发挥更好的作用服务患者，出院后的健康教育至关重要，为使患者和家属正确掌握出院后导管维护的相关知识，更方便的记住维护时间、注意事项，我们编写了PICC维护手册发放给每一位带管出院的患者，对不识字的患者由护理人员对其家属进行培训。维护手册上面详细告知出院带管患者院外维护的注意事项，出现并发症时的临床表现，把每位患者出院时导管留在体外的长度、更换敷料的日期记录在上面，避免患者遗忘更换贴膜日期。手册上还列举了患者所关心问题的处理方法及温馨提示，如教会患者及家属改良术肢衣袖以方便换膜，穿上衣时先穿置管侧衣袖再穿健侧衣袖，脱上衣时先脱健侧衣袖再脱置管侧衣袖。告诉患者为了在睡眠时保护好导管，避免意外脱管，也为了避免穿脱衣服时对导管造成损害，覆贴外可以套上松紧适宜且有弹力的织品(如长筒丝袜)。在淋浴前用塑料保鲜膜将置管的肢体进行包裹，包裹2～3圈，并将上下的边缘用宽的松紧带缠住或者使用胶布贴紧，以防止与水发生直接的接触，并在淋浴之后进行敷料检查，如果有浸湿情况应及时到医院更换敷料。
1．2．3规范院外护理人员的护理方法:部分患者离医院远，往返医院换药有诸多不便，很多患者选择了在院外换药室换药，但大多数的基层医院没有开展此项技术，没有能力提供相关的导管维护。为此，我们专门制作了PICC维护视频并配上解说发给每位带管出院的患者，方便院外护士的学习观摩。具体步骤如下:导管维护前，护理人员应戴口罩，戴一次性圆帽及无菌手套，用六步洗手法洗手。导管维护的房间应消毒，导管维护过程中避免无关人员出入。向患者做解释工作，说明定期换膜的意义和重要性。撕透明贴膜时由下向上慢慢撕下，防止拔出导管。护理人员应以穿刺点为中心使用2%碘伏顺时针逆时针再顺时针旋转消毒3次，包括外露导管、灰翼及肝素帽，消毒面积大于透明贴膜，操作时动作要轻，消毒外露导管时要向心方向消毒，以防导管脱出，检查外露导管有无折损及外露导管的长度并与上次换膜长度进行对比，如无异常，瞩患者伸直置管侧上肢，待碘伏干后将透明贴膜覆盖于导管上，透明贴膜下缘盖于灰翼上，贴膜与皮肤平整无气泡，固定时将导管露出体外部分更换原来位置，以免局部皮肤长期受压出现压疮。外露导管以S形或U形或C形用丝绸胶布或透明贴固定，可有效防止导管移动。用透明贴膜或透明胶布贴于外露的肝素帽上，以减少污染机会。每次更换敷贴时应检查导管有无折损并记录好留置在体外的导管长度，最后在贴膜上清楚地标注上维护日期及时间。用不少于20ml生理盐水采用脉冲式缓慢冲管，注意压力及速度，冲管出现阻力时不可暴力冲管。每次换摸时观察穿刺部位有无红肿、分泌物，发现异常及时处理。对置管处轻度发痒的患者涂抹苯海拉明注射液，缩短更换贴膜的时间间隔，口服抗过敏药物。如患者身体出现不适症状怀疑因置管引起时应立即拔管，拔管时应沿血管走向，轻柔缓慢地拔出，确定导管无残留，将导管尖端送细菌培养。
1．2．4对院外带管患者电话随访:科室对出院带管的患者每周1次电话随访，了解患者及家属的心理状况和需求，关注导管维护情况，有无出现并发症，及时解决他们遇到的疑难问题，对出现并发症的患者，督促其尽快来医院就诊，不要自行处理。
1．2．5对院外PICC置管患者实施心理干预:针对不同患者的心理状况，给予正确的心理指导，充分与患者沟通，做好患者的心理评估工作，详细解释出现并发症时的处理情况，打消其对置管后维护的顾虑。对担心维护不当出现并发症的患者做好耐心细致的解释工作，从而消除患者的焦虑心理。
2结果
2．1PICC带管患者的院外维护一般情况
通过健康教育和护理干预，患者维护导管意识增强，随访发现，26例(86．6%)患者能够保持置管处的清洁无污染，在洗澡时采取一定的防护措施保证置管处的干燥。25例(83．3%)患者在院外换药的周期都能够做到1周1次并每周冲管1次。
2．2PICC带管患者的院外的护理问题
PICC带管患者的院外的护理问题如表1所示，30例中4例(13．3%)出现了相应的并发症，其中3例患者穿刺点发生感染，1例在维护后出现不适症状(手臂红肿、疼痛)。1例在出院1周后出现可来福接头脱落现象，1例重症患者把导管拉出体外现象。
2．3电话随访
对PICC带管患者不良行为的影响电话随访对PICC带管患者不良行为的影响如表2所示，电话随访能够一定程度降低PICC带管患者的不良行为。
3讨论
肿瘤患者化疗间歇期或出院后需要长期输液的需带管出院，每周1次的院外导管维护是目前令护士担忧和患者担心的问题］。原因:(1)很多基层医院还没有开展此项技术，没有能力提供相关的维护。(2)大多少患者住地离医院太远，往返一次需花费大量时间。(3)就诊需要家属陪同而影响他人正常工作等。PICC的应用避免了反复进行静脉穿刺对患者血管的破坏，减轻了患者痛苦，降低了护士输液的劳动强度，临床上已广泛应用于肿瘤患者静脉化疗。对年老血管穿刺条件差病情危重的患者，提前置入中心静脉导管，避免了抢救时穿刺不成功而耽误抢救的尴尬，降低了护患纠纷。住院和门诊的患者均可使用。因此，临床上应积极探索科学合理的PICC置管患者院外管理模式。患者在置管后并发症的发生是影响院外维护质量的重要因素，从本次统计结果看，13．3%的患者在院外维护后出现了相应的并发症。因此应加强基层护理人员对PICC置管技术及发生并发症的原因和护理措施的掌握，重视对患者家属的宣教，做好导管的维护］，避免并发症的发生。当并发症发生后，护理人员应针对患者的具体临床症状积极采取有效的控制措施，降低因并发症给患者带来的痛苦。PICC导管留置为输液治疗提供了一条安全快捷的途径，具有穿刺成功率高、并发症少、保留时间长等特点，越来越多的患者接受了这一输液途径，会有越来越多的带管患者需在院外维护，护理人员对留置导管的正确维护和并发症的预防和处理，是延长导管使用寿命的关键。目前，我国的基层医院尤其是社区医院的护理体系还不完善，长期留置PICC导管的患者的院外护理，在人力、物力、财力等多方面存在着很多困扰，在今后的护理工作中，应加强社区及基层护理人员的培训，提高患者的生存质量，降低院外留置导管患者精神和经济负担。综上所述，加强对PICC带管患者院外定期随访和护理健康教育，对预防感染和控制并发症，消除院外带管患者的紧张心理、提高置管患者的带管时间很有意义。
作者：郝丽霞马立敏王翠珍刘彩玲单位：河北医科大学第四医院放疗二科