回肠膀胱术与原位回肠新膀胱尿流改道术术后患者的健康相关生活质量研究
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[摘要] 目的 研究和探讨回肠膀胱术与原位回肠新膀胱尿流改道术在根治性膀胱全切术加尿流改道中的临床疗效，对两种方法在患者健康相关生活质量中的影响加以分析。 方法 选择2012年6月～2014年12月于本院行根治性膀胱全切术加尿流改道的患者98例作为研究对象，根据不同尿流改道方式分为两组各49例，分别给予原位回肠新膀胱术和回肠膀胱术，对比分析两组患者临床疗效，同时对患者进行至少3个月的随访，针对不同方法对健康相关生活质量的影响进行对比。 结果 两组在手术时间、术中出血量和住院时间方面差异均无统计学意义（P>0.05）；回肠膀胱组早期并发症发生率为44.9%，原位回肠新膀胱组早期并发症发生率为49.0%，组间差异无统计学意义（P>0.05）。失访18例，其中肿瘤复发转移死亡8例，非肿瘤原因死亡6例，其他原因失访4例。在随访期间发放FACT-BL调查问卷76份，回收有效问卷62份，有效回收率为79.5%，其中回肠膀胱组32份，原位回肠新膀胱组30份。原位回肠新膀胱组患者在躯体状况、家庭社会状况和膀胱癌模块等方面评分优于回肠膀胱组，差异有统计学意义（P
[关键词] 回肠膀胱术；原位回肠新膀胱尿流改道术；膀胱癌；健康相关生活质量
[中图分类号] R737.14 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（a）-0067-04
Living quality research related to patient′s health after bricker operation and urinary diversion of orthotopic ileal neobladder
HUANG Jun-bo
Jiexi People′s Hospital，Guangdong Province，Jiexi 515400，China
[Abstract] Objective To study and explore the clinical effect of bricker operation and urinary diversion of orthotopic ileal neobladder in radical cystectomy and urinary diversion and analyze the influence of living quality relating to patient′s health by the two methods. Methods From June 2012 to December 2014，98 patients undergone radical cystectomy and urinary diversion in our hospital were selected as research objects.According to different urinary diversion modes，they were evenly divided in two groups and provided with orthotopic ileal neobladder and bricker operation.The clinical effectiveness in the two groups was compared and analyzed.Three-month follow up visits at least were needed targeting on comparing the influences of living quality relating to health by different therapeutic methods. Results There was no significant difference in operation time，intraoperative amount of bleeding，or hospital stay in both groups （P>0.05）.Early-stage incidence of complications in the ileal bladder group was 44.9%，while in the orthotopic ileal neobladder group，the incidence was 49.0%，which didn′t display obvious difference in inter-group （P>0.05）.There were 18 cases failed to follow up including 8 dead cases due to neoplasm recurrence and metastasis，6 dead cases due to non-tumor，and the rest 4 cases losing follow up for other reasons.During follow-up visits，76 FACT-BL questionnaires were delivered，and 62 effective ones were acquired accounting for 79.5%.There were 32 effective questionnaires and 30 ones in the ileal bladder group and orthotopic ileal neobladder group respectively.Scores of physical health status，family and social condition，and bladder cancer in the orthotopic ileal neobladder group were superior to those in the ileal bladder group with statistical differences （P
[Key words] Bricker operation；Urinary diversion of orthotopic ileal neobladder；Bladder cancer；Health-related living quality
目前治疗肌层浸润型膀胱癌和高风险表浅膀胱肿瘤的金标准为膀胱根治性切除手术，其能够有效控制肿瘤，因此在临床上被广泛应用[1]。而进行根治性膀胱全切术的膀胱癌患者同时还需要通过尿流改道的方式来解决排尿问题，临床上应用最为广泛的尿流改道方式为回肠膀胱术，即利用一段回肠末端收集双侧输尿管尿液，同时在腹壁永久性造口，患者术后需佩戴尿袋收集尿液，这种尿流改道方法虽然解决了排尿问题，但改变了原有排尿方式，造成了诸多麻烦，明显降低了患者的生活质量[2]。而原位回肠新膀胱术则是通过回肠末端去管化制作储尿囊，在输尿管和后尿道分别吻合，使得重新改道的排尿方式更接近于正常，能够明显提高患者的生存质量，受到临床广泛认可[3]。本研究入选近年来就诊于我院的行根治性膀胱全切术加尿流改道的患者作为研究对象，对比分析两种尿流改道方式的临床疗效和对相关生活质量的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年6月～2014年12月于本院行根治性膀胱全切术加尿流改道的患者98例作为研究对象，术后均经病理证实为膀胱癌，膀胱内呈现局部肿块，且无远处转移。根据尿道改流术式的不同分为回肠膀胱术组49例，其中男30例，女19例，年龄42～75岁，平均（56.3±3.8）岁，其中移行上皮细胞癌31例，鳞癌10例，移行细胞癌腺癌混合癌8例；原位回肠新膀胱术组49例，其中男32例，女17例，年龄44～74岁，平均（54.9±4.7）岁，其中移行细胞癌35例，腺癌10例，鳞癌4例。两组患者一般资料如年龄、患者、癌症类型等比较，差异无统计学意义（P>0.05），基线一致，具有可比性。
1.2 方法
患者均进行腹腔镜全膀胱切除术，回肠膀胱术：距离回盲部15 cm处开始切取回肠约20 cm，恢复小肠连贯性后冲洗回肠并缝合近端，双侧输尿管再植于回肠膀胱，输尿管置入双J管后于右侧髂前上棘和脐连线中点进行回肠膀胱造口，将回肠膀胱浆肌层固定到腹外斜肌腱膜外翻缝合。原位回肠新膀胱术：距离回盲部15 cm开始切取回肠50 cm，恢复小肠连贯性后以W形侧方折叠，应用可吸收线进行连续缝合成为球囊状，最低处和膀胱颈相吻合，输尿管再植于回肠膀胱，输尿管置双J管，经尿道留置22F三腔气囊尿管进行尿液引流，耻骨后腹膜外留置引流管，术后如无渗出液则拔除，术后4周拔除尿管，在膀胱镜下拔除双J管。
1.3 观察指标
①效果指标：主要观察两组患者手术时间、术中出血量、平均住院时间和术后早期并发症的发生情况。②FACT-BL量表：收集和记录两组患者的临床资料，术后随访期间进行随访并发放FACT-BL量表，量表内容包括躯体状况、精神状况、功能状况、家庭社会情况、膀胱癌模块等，可以反映患者术后排尿、外观、功能等多方面与健康相关的生活质量指标，每个题目设置分数0～4分，程度随分数升高而加深，总分为144分，分数越高，生活质量越高。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P
2 结果
2.1 两组患者手术相关指标的比较
两组在手术时间、术中出血量和住院时间方面差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。
表1 两组患者手术相关指标的比较（x±s）
2.2 两组患者早期并发症发生情况的比较
回肠膀胱组早期并发症发生率为44.9%，原位回肠新膀胱组早期并发症发生率为49.0%，组间差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
表2 两组患者早期并发症发生情况的比较（n）
2.3 两组患者生活质量情况的比较
98例患者随访至少3个月，其中失访18例，包括肿瘤复发转移死亡8例，非肿瘤原因死亡6例，其他原因失访4例。在随访期间发放FACT-BL调查问卷76份，回收有效问卷62份，有效回收率为79.5%，其中回肠膀胱组32份，原位回肠新膀胱组30份。原位回肠新膀胱组患者在躯体状况、家庭社会状况和膀胱癌模块方面评分优于回肠膀胱组，差异有统计学意义（P
表3 两组患者FACT-BL评分情况比较（分，x±s）
3讨论
目前，临床上治疗浸润性膀胱癌的主要方法为全膀胱切除术，而全膀胱切除后尿流改道的选择也至关重要[4]。20世纪50年代，国外学者首次报道了回肠膀胱术的成功经验[5]，自此以后多种可控和非可控的膀胱替代成型和尿流改道术不断出现，因此，尿流改道方法的选择也更加丰富，但仍然本着结合患者具体情况，保证安全的前提下进行，在彻底切除肿瘤的基础上尽可能达到自主排尿的目的，从多方面全面提高患者的生活质量[6-8]。临床上通常选择回肠作为尿流改道的材料，主要应用的尿流改道方式有回肠膀胱术和原位回肠新膀胱术，其中前者具有操作简单、并发症发生率低等特点，但是因为在患者腹壁做永久性造口，依从性较差，对术后生活质量影响较大；而后者可以间歇性导尿、排空膀胱，有效提高患者的生活质量，但容易在术后出现多种并发症[9-11]。根治性膀胱切除术后应当选择何种尿流改道方法需要全面考虑肿瘤的性质、位置、患者年龄等一般情况和意愿，综合考虑做出个体化的选择，同时还要考虑医生对手术方法的熟练程度，尽可能在完全切除肿瘤的情况下更好地提高患者术后的生活质量[12]。
膀胱癌患者进行全膀胱切除术后如果没有肿瘤非复发和转移，那么尿流改道的术式选择可以说在一定程度上决定了患者术后的生活质量，而尿流改道也已经成为膀胱癌相关话题中争论的焦点。膀胱全切联合尿流改道因腹壁造口、携带尿袋、术后并发症和新膀胱功能等问题引起的解剖结构、功能和心理等诸多变化都能够影响患者术后的生活质量，不同手术方法的选择对患者排尿、控尿、和外形等方面都有不同的影响，这也是造成手术患者术后生活质量不同的主要原因[13-14]。健康相关生活质量是指在疾病、意外损伤和医疗干预影响下，和人们生活条件和事件密切相关的健康状态和主观的满意程度[15-17]。目前，FACT-BL评分量表作为观察和有效评估膀胱癌尿流改道术后随访患者全膀胱切除手术术后生活质量的一种方式而被广泛应用于患者的随访评估[18-19]。
本研究入选近年来于我院行根治性膀胱全切术加尿流改道的患者作为研究对象，根据不同尿流改道方式分为两组，分别给予原位回肠新膀胱术和回肠膀胱术，对比分析结果显示，两组在手术时间、术中出血量和住院时间方面差异均无显著性；回肠膀胱组早期并发症发生率44.9%，原位回肠新膀胱组早期并发症发生率为49.0%，组间差异无统计学意义（P>0.05）。随访过程中有18例患者失访，原因包括肿瘤复发转移、非肿瘤原因死亡以及其他原因失访。在随访期间发放FACT-BL调查问卷76份，回收有效问卷62份（79.5%），其中回肠膀胱组32份，原位回肠新膀胱组30份。原位回肠新膀胱组患者在躯体状况、家庭社会状况和膀胱癌模块方面评分优于回肠膀胱组，研究提示，针对膀胱癌进行根治性全切术加用回肠膀胱术与原位回肠新膀胱尿流改道术均能够有效解决临床问题，原位回肠新膀胱尿流改道术在提高患者生活质量方面具有一定的优势，应该根据患者个体化情况，综合患者个人意愿选择合适的方法。本研究结果与目前临床研究结果基本一致，但本研究样本含量较小，尚需高质量的研究加以验证。
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（收稿日期：2015-01-12 本文编辑：卫 轲）