三联术治疗小眼球小睑裂畸形

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（武汉大学中南医院眼科 430071）

【摘要】目的: 探讨小眼球小睑裂畸形的手术整形方法。方法: 对14例小眼球小睑裂畸形患者采用外眦开大成形、Medpor义眼台植入、结膜囊成形三联手术，一次手术成形。结果: 随访一年，睑裂宽度增加5mm，结膜囊宽敞，义眼配戴满意，术后外观明显改善。结论: 对小睑裂畸形的患者运用三联术，术式简单，整形效果满意。

【关键词】小眼球;小睑裂;整形；Medpor

Treatment for the malformations of small eyeball and small palpebral fissure

Luo Hong Dai HanJun

【Abstract】ObjectiveTo investigate the operation reshaping strategy of of themalformations of small eyeball and small palpebral fissure.Method 14 eyes（14 cases） of malformation who accepted the surgical treatment including the porous polyethylene （PP）orbital implant（Medpor） after evisceration, outer canthal expanding,and conjunctival sac forming were retrospective analyzed.ResultFollow up for one year，the width of schizoblepharia augmented 5mm，conjunctival sac commodious, artificial eye satisfactorily matched,the appearance ameliorated evidently post-operation. Conclusion Trigeminy operation utilized on small eyeball and small palpebral fissure patients,the operation strategy is simple and received satifactory reshaping effect.

【Key words】small eyeball;small palpebral fissure ;plastic operation ; Medpor

【中图分类号】R779.64【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0269-02

先天性小眼球和无眼球是一类以眼球前后径小于正常范围或眶内眼织完全缺失为特征的先天性发育异常性眼科疾病，常伴有其他眼部变，50%的小眼球和无眼球合并其他全身性异常［1］。先天性小眼球和无眼球的出生发病率约为0.22／万-2.56／万［2］。我国的患病率约为0.9／万，75%-90%为散发病例。临床上把在眼附属器（眼睑、结膜、泪器）存在的情况下，眼球完全缺失定义为无眼球。把角膜直径小于lOmm且眼球的前后径小于20mm的眼球归为小眼球［3］。其中眼球前后径出生时小于10mm，1岁时小于12mm，且角膜直径小于4mm者称为重度小眼球（重度小眼球与无眼球在临床上很难鉴别）。患有先天性小眼球或幼年眼球萎缩可导致睑裂短小，结膜囊缩窄，眼眶发育不良。成年后才来就诊的患者常因睑裂短小、结膜囊狭窄而无法放置义眼，影响外观的改善，为此我们设计了三联术，即外眦开大、Medpor义眼台植入、结膜囊成形，三者联合一次手术成形，取得满意效果。

1 临床资料

14例患者6男8女，年龄19-25岁，先天性小眼球9例，幼年眼球萎缩5例，均为单眼。术前健眼睑裂高度分别为8-10mm；睑裂宽度分别为26-28mm；患眼不能置入义眼，睑裂高度2-3mm；睑裂宽度17-22mm。

2 手术方法

2.1切口设计及麻醉：用美兰画线，参照健侧眼眶大小，标出新的扩大的睑外眦位置。切口从外眦水平向颞侧延伸至标记线处。采用局部浸润麻醉加球后麻醉。

2.2 手术步骤

2.2.1 沿角膜缘环行剪开球结膜，沿结膜下潜行分离。沿角膜缘环行剪下角膜，完全清除眼内容，清除残留葡萄膜，20g/L碘酊烧灼巩膜内壁，生理盐水冲洗。于巩膜壳内视周围环形剪开巩膜壁，剪断视神经，并去除之。在4条直肌间将巩膜壳放射状剪成4部分，每部分含1条直肌，并分别用1号线牵引。植入相应大小的Medpor义眼台（20mm以上），术中义眼台植入肌锥的位置宜深不宜浅，以防眼球筋膜囊及结膜组织变薄。再将4个巩膜瓣6-0吸收线两两相对缝合，折叠的部分褥式缝合。巩膜壳小不足以完全包裹义眼台者，则保证其前部为完全包裹。然后结膜下充分松解，筋膜组织做分层无张力缝合，以免张力过大伤口早期裂开，使之完全包裹巩膜肌肉组织。

2.2.2 从外眦部向颞侧水平切开，达美兰标记的新睑外眦处。分离皮下组织和眼轮匝肌，暴露外眦韧带，在近眶缘处将其完全离断，作一标记缝线。

2.2.3 作上睑缘唇间劈开，由泪小点颞侧2mm一直切到外眦部，深度达睑板上缘。翻转上眼睑，于上睑中央作由睑缘至穹隆部的楔形切口，切断睑结膜及全层睑板组织，切口间的夹角为60o。

2.2.4将睑板楔形瓣向睑缘部推移，原两侧的睑板组织向两旁伸展，将睑裂宽度扩大至与健眼相近。于睑板的轮匝肌面作6-0吸收线埋藏缝合，睑缘上2mm处作眼睑全层褥式缝合。然后将突出于睑缘外多余的睑板组织切除。将游离的外眦韧带固定于眶外缘骨膜上, 同时行外眦韧带折叠或缩短。

2.2.5 根据结膜缺损面积大小，取口唇粘膜进行修补，8-0无损伤线间断缝合，再将结膜或移植粘膜游离面与皮肤创缘作间断缝合。重度的结膜囊缩窄或结膜囊闭锁可用中厚皮片再造结膜囊［3］。

2.2.6于外眦角处，通过球结膜作一褥式缝线，并引出外眦部皮肤，结扎于纱布枕上，以利于颞侧穹隆部形成。为加深下穹隆部，在下穹隆作2-3对褥式缝线，从穹隆部进针，穿过下眶缘骨膜，从下睑皮肤穿出，垫以小纱条后结扎。

2.2.7用带孔薄壳替换义眼片置入结膜囊，单眼绷带加压包扎。

1.3 术后处理

48小时首次换药，以后每日换药，10天拆除缝线，酌情使用抗生素预防感染。始终配戴带孔薄壳替换义眼片，术后30天配戴合适的义眼。

2 结果

2.1 疗效标准: 治愈：睑裂开大宽度与对侧睑裂相等，结膜囊宽敞，义眼安装后与健眼对称；显效：睑裂宽度小于健侧2mm，义眼安装后较对侧眼略小；失败：睑裂宽度小于对侧3mm以上，结膜囊缩窄，义眼不能安装。术后观察外观、义眼台活动度情况及并发症的出现情况。其中眼台活动度评价指标：以龙胆紫标出义眼台中心点，左右移动≥20mm，上下移动≥10mm为优；10mm≤左右转动＜20mm，5mm≤上下移动＜10mm为良；左右移动＜10mm，上下移动＜5mm为差。术后随访6～24mo。

2.2 疗效: 所有患者术后均发生不同程度的结膜水肿，给予糖皮质激素抗生素滴眼液和眼膏联合加压包扎，5～10天后结膜水肿消退。14例患者睑裂宽度平均增加5mm，睑裂宽度与健侧对称，结膜囊宽敞，义眼安装满意，结膜创口愈合好,义眼座无脱出,无暴露及感染.义眼座植入眼眶后活动度优良,所配带的义眼外观满意。经一年的随访，睑裂无回缩现象，无内翻和睑缘畸形。

3 讨论

正常人眼眶高度为34.9-36.7mm，宽度为38.5-39.8mm。如无眼球或小眼球，眼眶的发育受阻或终止［4］而发生小眼眶畸形。儿童期萎缩的眼球，未及时配戴义眼，不仅结膜囊缩窄，眼眶及同侧面部发育也受影响，成年后义眼不能置入。单纯结膜囊成形术或单纯的眼眶扩大术往往不能达到理想效果。近年来一些学者对手术方法不断改进发展至颅颌面眼眶的扩大术［5］，但手术复杂，创伤大。为此我们设计了外眦开大、Medpor义眼台植入、结膜囊成形三联术，一次手术成形，损伤小，易掌握。

1817年，Bear医生首先提出眼内容物剜除术。该术式剜除晶状体、葡萄膜、玻璃体、视网膜等眼内容物，也包括角膜，而保留了巩膜和眼外肌的解剖学完整。后续很多基于经典眼内容物剜除术的改良术式多有报道。所有改良术式的目的，均是为了在植入能充分矫正眼窝凹陷的义眼座，达到提高美容效果和义眼座活动度的同时，减少义眼座暴露或脱出的发生。如巩膜壳较小，不能完全包裹整个义眼台，则保证其前部为完全包裹，将不能完全包裹的暴露部分朝向后部，这样既可降低义眼台暴露发生率，从而减少义眼台的脱出，又有利于增加周围血管与义眼台接触的面积及义眼台的血管化，保留了眼外肌与巩膜的原有解剖关系，增加了义眼台的活动度，提高了手术效果，同时也为结膜囊成形提高良好的移植床。

Medpor（Porex Surgical, College Park, GA）是一种高密度，多孔聚乙烯移植材料，无抗原性，无致敏性，不可降解，高稳定性，易于固定。Medpor是通过熔结过程生成出一种多孔的聚乙烯结构，这种多孔性使得血管及软组织可长入与该移植材料结合。Medpor具有相互交通的孔隙，孔隙容积占整个材料的50%以上。目前的Medpor义眼座孔隙直径为400μm左右，具有可血管化、抗感染、不吸收、生物相容性好、无排斥反应等优点。并且，材料本身的性质能允许眼外肌直接缝合于义眼座表面，在国内外临床应用取得较好的效果［7］。

有学者将结膜囊大小的改变分为如下四类［8］：结膜囊狭窄Ideg：结膜囊缩小约1/3，结膜囊能装入小号义眼;结膜囊狭窄IIdeg：结膜囊缩小约1/2，结膜囊小号义眼也不能装入，但可装入磨小的义眼;结膜囊狭窄IIIdeg：结膜囊仅有正常大小的1/3;结膜囊闭锁：结膜囊完全消失。结膜囊成形术的目的是恢复结膜囊的大小及形态，能够安装合适的义眼，行部分结膜囊成形有多种方法，可进行唇黏膜、异体巩膜、中厚皮片的移植，也有报道羊膜移植［9］，均有不同的优缺点，需根据结膜囊狭窄的程度来选择不同的方法。本报告中结膜囊狭窄为IIdeg～IIIdeg，穹窿部保留有足够的、健康的结膜干细胞，术中于近穹窿部结膜下充分松解，扩大结膜囊，缺损面取口唇粘膜进行修补。

外眦开大术中，简单的行外眦剪开分离结膜瓣缝合不能获得持久的开大效果，需同时行外眦韧带折叠或缩短，术后远期效果更好。

手术体会：①术中应处理好外眦韧带，以防止下睑松弛，导致义眼安放困难。②Medpor义眼台植入的关键就是将眶内软组织充分分离，留出足够的空间以免球置过浅，达到无张力关闭Tenon’s囊和球结膜。③采用眼睑中央部楔形睑板移行瓣进行修复扩大睑裂〔6〕，此术因眼睑扩大部分有睑板组织，外形理想，扩大睑裂可达5mm。在外眦角处及下穹隆部作褥式缝线，以利于颞侧穹隆部的形成和下穹隆部的加深。④术后立即安装合适的眼模，以防结膜囊收缩。待消肿后换戴合适义眼。⑤Medpor义眼座植入术方法简单，术后并发症少，义眼座活动度好。

参考文献

［1］ RaggeNK， Subak-SharpeID，CollinJ R.Apracticalguide tothemanage mentofanophthalmiaandmicrophthalmia . Eye， 2007，21：1290―1300.

［2］K？l lénB，TornqvistK .Theepidemiologyofanophthalmia and micropbthalmiainSweden .Eur JEpidemiol ，2005，20：345-350.

［3］VermaAS ，Fitzpatrick D R.Anophthalmiaandmicrophtha-lmia.Orphanet J Rare Dis ，2007，2：47 .

［4］Dootz GL. Adv Opthalmic Plast Reconstr Surg. 1992, 9:41

［5］Jackson IT, Munro IR, Salyer KE, et al. Atlas of craniomaxillofacial surger. St. Louis:Mosby, 1982:457

［6］赵光喜。眼部成形学。北京：人民卫生出版社，1995。

［7］黄丹平,卢蓉,杨华胜,曹乾忠,刘金陵.？121例多孔聚乙烯义眼座眶内植入的临床分析, 中国实用眼科杂志，2008,26（4）:

［8］黄发明,陈筠,汤明芳.无眼球性结膜囊畸形和缩窄的分类与手术矫正的临床研究.中国实用眼科杂志 1996;14 （2）:104-106

［9］消震国,陈杰,宋斗,等.利用羊膜移植部分结膜囊成形术临床报告.眼外伤职业病杂志 2000;22（6）:664-665