静脉配置中心173份不合理处方分析

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摘要：目的 分析我院静脉配置中心不合理处方原因，提出针对性建议。方法 对静脉配置中心30152份处方中的173份不合理处方进行分析。结果 不合理处方中，配伍不当占44.51%，其次是溶媒选用不当（40.46%）。配伍不当的处方中，以2种药物的配伍为主（67.53%），以药物理化性质冲突为主要原因（63.64%）。结论 理化性质冲突所致的配伍不当是不合理处方的首要原因。建议临床医师重视对药物理化性质的认识。另外不能忽视正确溶媒的选用。

关键词：静脉药物配置；合理用药；不合理处方

卫生部于2010年4月制定《静脉用药集中调配质量管理规范》，要求医疗机构设置静脉用药配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS），将静脉用药处方通过计算机网络传输到配置中心，经过药师审核后进入集中配置流程，提高了静脉输液的质量和安全性。我们通过对静脉配置中心的不合理处方进行分析，旨在找出不合理处方的原因，并提出针对性建议，促进合理用药。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月1日～12月30日第102医院PIVAS共接收静脉用药处方30152份，经审核发现不合理处方173份，及时进行了反馈、干预和记录。

1.2 干预依据 根据药品说明书、美康合理用药软件、《新编药物学》（第16版） 和《静脉药物配置中心实用手册》对不合理处方进行总结与分析。

2 结果

2.1不合理处方的类型及其比例 见表1。

2.2配伍不当处方中药品数目 见表2。

2.3配伍不当处方的类型 见表3。

2.4不合理处方的药物及其比例 见表4。

3 讨论

3.1配伍不当 本研究结果显示，不合理处方的类型中，配伍不当占44.51%，是不合理处方的首要原因。其中以2种药物的配伍为主，占67.53%。配伍不当的处方中，药物的理化性质冲突导致的配伍禁忌占63.64%，其次是重复给药（20.78%），其他是有争议的配伍，包括中药配伍氯化钾（7.80%）和抗生素配伍激素（6.49%）。重复给药的处方中，主要是2中复合维生素制剂的配伍。

药物配伍是指两种或以上药物混合使用或配成制剂，属于联合用药范畴。正确的配伍，可以提高药物的疗效或防止某些药物产生耐药性，或者减少单药的剂量而减轻不良反应。配伍时要考虑药物的相互作用，注意彼此之间在理化性质、代谢动力学、毒理学等方面的影响。临床医生一般仅从药理方面考虑，而对药物的理化性质不够重视，这是配伍禁忌占主要错误类型的原因。不合理的配伍会降低疗效，延缓代谢和排泄，增加不良反应，尤其对于老年人和肝肾功能不全的患者。对于已知有害或尚未肯定的药物配伍策略，应该避免。常见错误如下：①甘露醇与地塞米松：将地塞米松加入甘露醇中，可能析出甘露醇结晶，并易引起低钾血症，所以应将两者分开使用。②甘露醇与呋噻米：意在增加利尿效果，但是对肾脏的损伤也在增加，值得注意。③前列地尔注射液与血浆增溶剂：前者属于脂微球包裹制剂，具有易于分布到受损部位的靶向性，药品说明书提到应避免与血浆增溶剂（右旋糖苷、明胶制剂等）混合。④氨溴索与氨茶碱：两者联合会发生相互作用，产生白色沉淀。⑤多种微量元素与脂溶性维生素：两药在体外配伍时可发生变色，建议避免在同一瓶输液中使用，并且根据多种微量元素的说明书，该药应单独使用。⑥复方参麦注射液与氯化钾：中药注射剂成分复杂，提纯和标准化的难度大，制剂的稳定性欠佳，所以容易出现不良反应，尤其是和胰岛素、氯化钾配伍时[5]。一般中药注射剂的说明书中均明确标注，不宜在同一容器中与其他药物混用。按照《中药注射剂临床使用基本原则》要求，使用两种或以上中药注射剂时，应尽量单独给药，不宜与其他中药或西药注射液同瓶给药。

3.2溶媒选用不当 部分医师在针对患者病情用药时，只关注治疗药物的选择，而忽略了溶媒与主药的配伍相容性，以及溶媒对主药的理化性质和药代动力学特征的影响。目前国内报道，溶媒选择不当占不合理处方的10%～50%[1～4]，与本研究的结果符合（40.46%）。溶媒选择不当，会出现混浊、沉淀、变色等，导致疗效降低甚至发生严重不良反应。举例如下：①硫辛酸与葡萄糖注射液/果糖注射液：硫辛酸药品说明书中注明葡萄糖溶液、林格氏液会与α-硫辛酸注射液的硫基或二硫键起反应，降低药效；②依达拉奉注射液与葡萄糖注射液/果糖注射液：依达拉奉注射液药品说明书中注明，原则上必须用生理盐水稀释，不能与各种含有糖分的输液混合，否则可使依达拉奉的浓度降低；③依诺沙星与0.9%氯化钠注射液：喹诺酮类药物与氯化钠注射液中的氯离子结合会发生络合反应，生成大分子络合物沉淀，影响药物含量，治疗作用减弱，建议应使用葡萄糖溶液稀释。依据药品说明书，本研究总结了部分常用药物的正确溶媒（见表5）。

3.3药物剂量与浓度不当

3.3.1超浓度、超剂量 药物剂量或浓度过高，则容易导致药物蓄积而产生不良反应。①长春西汀注射液：药物浓度超过0.06mg/ml会有溶血的可能，建议选用500ml的溶媒以降低药物浓度，降低用药风险；②亚胺培南西司他丁：药物浓度过高会出现不溶解，产生白色沉淀，建议100ml溶媒中最多加入500mg。③N（2）-L-丙氨酸-L-谷氨酰胺注射液：该药是一种高浓度的溶液，不可直接输注。1体积的本品应与至少5体积的载体溶液（可配伍的氨基酸或含有氨基酸的输液）混合，混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%，否则增加肾功能损害的风险。④氨溴索注射液：成人及12岁以上儿童2～3次/d，15mg/次，严重病例可增至30mg/次。⑤钠钾镁钙葡萄糖注射液（乐加）：乐加为复方电解质补充剂，500ml该药中含有氯化钾0.15g，如果处方中再加入1.5g氯化钾，则氯化钾浓度达到3.3g/L，易刺激静脉内膜引起疼痛，甚至引起严重心脏事件。

3.3.2浓度过低 阿米卡星属于氨基糖苷类药物，其抗菌作用与较高的血药浓度及后遗效应相关，属浓度依赖性药物，合理的溶媒应为100～250ml。药物浓度过低，难以达到治疗效果。

3.4不合理处方药物 涉及的药物是多学科的，以改善细胞能量代谢药物（31.79%）为首。例如肌苷注射液和维生素C的配伍使用，维生素C注射液（浓度为12.5%，PH为5.7～7.0）与肌苷注射液（浓度为50mg/ml，PH为8.8～9.1）混合后，药物的稳定性和疗效下降，该类药物广泛应用于改善心肌细胞、神经细胞、脑细胞、肝细胞等功能，但一直缺乏重视。

通过对静脉配置处方的审核，发现配伍不当是不合理处方的首要原因。其中药物理化性质冲突所致的配伍禁忌是主要原因，建议临床医师在配伍使用药物时，重视对药物理化性质的认识。另外不能忽视药物正确溶媒的选用。

参考文献：

[1] 邓雪娥， 沈素. 我院静脉用药调配中心不合理处方分析[J].中国药物警戒，2013，10（12）：762-763.

[2] 温冬华. 我院门急诊静脉输液不合理应用处方分析[J].中国药事，2012，26（7）：768-792.

[3] 吴韶， 杨新云， 魏理，等.815例静脉药物配置不合理处方分析[J].医学综述，2011，17（9）：1427-1429.

[4] 杨燕， 周晓燕， 赵培西，等.我院静脉药物配置中心常见不合理处方分析[J].中国药房，2011，22（42）：3966-3968.

[5] 吴丹娜， 凌春燕， 方芸.我院常用19种中药注射剂配伍及使用情况分析[J].中国药房，2013，24（35）：3356-3358.