连锁失误导致的跑道入侵

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2001年10月8日8时左右，浓雾笼罩着意大利米兰连尼治机场。北欧航空686班机（波音MD-87客机）在起飞时坠毁爆炸，在事发25 min之后，救援人员发现了另一架已经燃烧分解的私人西斯纳飞机。事故导致北欧航空班机110人死亡，西斯纳飞机4人死亡，两架飞机均无人生还。相撞的行李仓库倒塌后，又有4人被压死，共有118名遇难者。

这起事故是意大利史上最严重的空难。

飞行员未按指示滑行

事故就发生在欧洲最繁忙的机场之一。

米兰，欧洲时尚之都，意大利的经济和金融中心。米兰有3座国际机场，但是，只有连尼治机场位于市区。每年，有900万旅客在此搭乘短程航班前往欧洲各地。

事故发生半个小时后，机场方面发现，失踪的西斯纳飞机竟然也在主跑道上。两架飞机同时出现在了同一条跑道。

调查人员很快发现了连尼治机场令人不安的事实。根据空中交通管制员的报告，平均每个星期都会发生一次跑道入侵事件。

通过测量滑行距离，调查组断定，MD-87客机是在滑行了大概40 s、1 500 m后撞上西斯纳飞机。很明显，虽然两架飞机的冲撞是发生在主跑道和滑行道的交会处，但是撞击发生后， MD-87客机继续往前，稍微偏到右侧，然后撞上了行李仓库。

气象报告显示，两机相撞时，能见度只有50 m。

但浓雾对连尼治机场应该构不成威胁。在低能见度的情况下，现代机场会使用一套规则系统和安全设施。为了避免跑道入侵，机场制定了清晰的低能见度操作规程，这些规程还通过高科技、地面雷达、警报系统来强化。

机场跑道和滑行道有一系列的关卡，这些关卡被称为停止线灯。飞机只有获得许可才能通行，这就像汽车必须等待绿灯一样。这套系统就是为了防止飞机碰撞而设计的。

史上最严重的空难是在与这次极其相似的环境下发生的。1977年，在特内里费岛，两架波音747飞机在浓雾弥漫的跑道上相撞，造成了583人死亡。那起事故与飞行员和管制中心的通讯有关，其中一架飞机机组人员误以为听到了起飞许可。

由于西斯纳飞机没有配备驾驶舱语音记录器，而当时北欧航空686号班机的驾驶舱语音记录器也还没有找到，调查人员只有一份事发经过的记录，即空中交通管制录音。

记录显示，西斯纳需要按照空中交通管制员（以下简称“空管员”）指示从停机坪沿着R5滑行道，往北滑行至与36右跑道平行的滑行道。这条路线本应让西斯纳远离跑道。调查人员有了一个惊人的发现。西斯纳从停机坪往南滑行，而不是按照指示往北滑行。

看来，这起事故似乎是由飞行员的致命错误造成的。

机场停用了警报器

控制塔台的录音很清楚地表明，西斯纳飞行员在前往跑道时迷路了。由此看来，西斯纳没有按照指示沿R5滑行道前进，它反而上了R6滑行道滑行。

这一发现引出了重要的问题。

录音显示，空管员也分不清停机坪和滑行道。他的用词甚至让西斯纳飞行员以为方向正确，自己没有走错路。

停机坪是机场的一个限航区，飞机停在那里装货或加油，而滑行道是停机坪通往跑道的通道。事故发生的那天早上，塔台和飞行员之间沟通不良，频繁用到“主”字进行沟通，比如主跑道，主停机坪，主滑行道。而事实是连尼治机场有好几个停机坪和滑行道，并没有一个被设为主停机坪或主滑行道。

更为疑惑的是，当空管员确认西斯纳位置时，对方报告“接近S4”，但空管员的地图上根本没有S4。调查人员开始怀疑，空难原因不只是空管员和西斯纳飞行员沟通不良。调查发现，空管员在接受培训的时候，上级从未带他在滑行道走上一圈。当时西斯纳飞机必须越过跑道，才能抵达停机坪。当MD-87正以260 km/h的速度滑行时，西斯纳飞机正滑行穿过跑道。

调查人员对连尼治机场的日常管理程序产生了疑问，而非飞行员不良驾驶。因为他们发现，不到24 h前，另一架飞机也犯了类似这起空难事故中的致命错误。空管员许可一架飞机滑行到R5。但这架飞机其实上了R6跑道。由于前一天没有雾，两架飞机这才看到了彼此，躲过一劫。

在得知西斯纳飞行员上了错误的滑行道之后，调查人员接下来想要知道，西斯纳飞行员到底看到了什么，是什么让他如此偏离正确的路线。为此，调查组模拟了西斯纳飞行员的经历。

模拟发现，本该帮忙引导飞行员的路径识别标志清晰度状况很差，不只是被机场上的草丛遮住了，而且数量也很少。即使没有大雾，能见度很好，也很难把它们分辨出来，由此可见，如果飞行员不熟悉这个地方，那他们会很难知道R5在哪里，R6在哪里。

停机坪上的喷漆标志对飞行员来说也至关重要。路径识别标志褪了色，R5与R6滑行道难以分辨，这就解释了西斯纳为何在本该向左转避开跑道的时候却向右转了。

西斯纳飞行员为何会提到位置不明的S4？调查组发现有S4，但它不在地图上。事实上，S4标志画在往跑道R6的滑行道上，但是任何一张官方地图上都没有把它标出来。

遗憾的是，空管员也不清楚S4的位置，否则就会意识到西斯纳走错了路，并且正在接近跑道。

但不合格的标志和地图还是无法解释两架飞机为何会相撞。

和所有现代机场一样，连尼治机场配备了运动传感报警器来预防跑道入侵。即使其他系统都发生故障，声音报警器也应该有用。

调查组发现空中交通管制通讯录音里没有任何警报声，即便是在西斯纳飞机越过停止线灯，进入跑道的时候，也没听到警报声。

经调查组证实，警报器早在多年前就已经停用了，只是为避免无谓的警报声响起，因为，动物经过或者夜间巡逻车进行检查的时候，警报也会响。

事故原因及改进

空难发生一个星期后，调查人员终于找到了驾驶舱语音记录器。记录器显示，北欧航空飞行员确实收到进入36右跑道的起飞许可。

调查人员查到了最后一个因素，进一步凸显了连尼治机场有多危险：连尼治机场没有地面雷达。

机场的地面雷达系统能检测所有飞机和车辆的一举一动，是繁忙机场必备的重要安全设施。有了地面雷达，能够清楚机场的状况，即便是在能见度低的时候也不例外。

由于滑行道标志存在缺陷，西斯纳飞机走错了路。没有地面雷达，空管员就无法正确监控西斯纳的活动。再加上大雾，这起空难在所难免。

驾驶舱的噪声说明他们动了不同的控制开关，麦克风周围的噪声显示的是撞击发生时部分声响的信息。在半秒钟的时间里，撞击发生了数次，调查组结合飞机图分析出撞击发生时的撞击点。

相撞的情形越发清晰：MD-87客机的前起落架先撞上西斯纳飞机的安定翼，然后，在很短的时间之后，MD-87的左主起落架又撞上了西斯纳飞机的右机翼外部，紧接着，最大的撞击是MD-87客机的右主起落架切穿了西斯纳飞机的机舱。

调查人员断定，MD-87客机在撞击后失去了右侧的发动机。 发生碰撞后，MD-87客机尝试离开地面。根据飞行数据记录器，飞机在空中待了近9 s，飞行员试图提高左侧发动机的转速，但左侧发动机吸入了太多碎片，飞行员未能成功。

此外，组织疏忽似乎也阻碍了救援人员拯救生命的步伐。北欧航空686班机燃烧了近3 min之久，却依然没有任何机场工作人员发现，最终是在一名海关人员看到受伤的行李搬运员从飞机残骸处蹒跚地走过来才开始呼救。而西斯纳飞机的残骸在失事25 min后才被发现，等消防队员抵达现场时，机上所有乘客都已经死亡。

尸检确认，西斯纳飞机上有3人的肺部有大量烟尘，这就说明，在西斯纳与MD-87发生撞击后，他们还活着。如果救援人员能早点儿赶到那里，西斯纳飞机上就会有人员获救。

调查认定，西斯纳跑道入侵被列为这起空难事故的直接原因，而连尼治机场漏洞百出的标志牌和滑行道标志，以及机场整体的管理不善是主要原因。

这起悲剧发生后，连尼治机场为提高机场的安全性，进行了一次大整修。连尼治机场的改进包括安装地面雷达，重新喷涂某些地面标志和标志牌，跑道入侵报警器也恢复了正常运作。