社区获得性耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌进展
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【中图分类号】R9 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2010)03-0044-02
【摘要】通过阅读在维普等相关的文献,了解社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的流行及变化规律,为治疗提供相关的循证依据,结论:社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌发展迅速治疗日益困难,需引起临床重视。
【关键词】社区获得性耐甲氧西林;金黄色葡萄球菌
金黄色葡萄球菌在与抗生素相互作用的过程中,不断进化,1961年英国出现耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA),2002年美国CDC确诊耐万古霉素金黄色葡萄球菌,目前MRSA与AIDS和乙肝一起成为世界三大感染性疾病,自上世纪末渐出现社区获得性耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌关于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,虽然是各自有不同的临床及流行病学的特征,但是目前主要是通过基因的方法检测倾向与医院获得性MRSA是不同的来源,各自进化,通过脉冲场凝胶电泳分析,CA-MRSA具有与HA-MRSA不同的遗传背景,携带不同的外毒素基因,从而推测CA-MRSA与HA-MRSA有不同的来源。万钧在MRSA指纹图谱分析中指出:社会获得性MRSA和医院获得性在遗传学基础上无差异,不存在基因型的差异,为相同来源的细菌,其耐药性差异,为细菌生存的不同环境诱导所致,及在某种条件下,某种基因表达,而条件改变后则不表达,仅为个别基因不同所致,大部分基因是相同的。
1 定义
是指门诊或入院48小时内分离出MRSA菌株,一年内无护理中心居住史,未接受过临终关怀,也未经血液透析,过去一年内无外科手术及永久性导管或医疗装置植入。
2 流行病学
关于MRSA的流行病学,在世界各国是不一样的。早在1982年国外已有社区发生MRSA感染的报道,但通常认为是医院在社区的播散所致,到20世纪90年代,美国和澳大利亚先后报道社区获得性耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)感染,偶有少数侵袭性感染的报告,99年美国CDC报道4例而过死于CA-MRSA的脓毒血症,其中3例合并了坏死性肺炎。中国李家泰的社区格兰阳性球菌的监测显示,社区获得性耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌从1998年的21.8%到2000年的30.2%,到了2003年就上升到37.0%。而董红在200株CA-MRSA中,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌的检出率为29.5%。
3 危险因素
HA-MRSA危险因素:老年患者,男性,入住ICU,慢性病患者,先前有抗菌药物用药史,皮肤、粘膜屏障放置,导管放置。
CA-MRSA危险因素:经济条件差,居住环境恶劣,身体接触多的人群,(同性恋运动员,士兵,监狱)。
感染表现:CA -MRSA 肺炎,坏死性筋膜炎,脓毒血症,皮肤及软组织感染。
HA-MRSA医院获得性肺炎,导管相关感染。
关于CA-MRSA和HA-MRSA的临床特点,在2000年美国明尼苏达的一项十二实验室的MRSA的研究发现,在1100例的MRSA的患者中,12%为社区获得性感染,85%为医院获得性,CA-MRSA的患者平均年龄约为23岁,而HA-MRSA患者的年龄是68岁,并且在白种人中,CA-MRSA少见,低收入的人群中多见,临床感染的分布,75%的CA-MRSA感染部位是皮肤或软组织感染,6%为呼吸道,1%为泌尿道,在HA-MRSA的临床感染中,37%为皮肤或软组织,22%为呼吸道,20%为泌尿道感染,明显可以看出,CA-MRSA感染以皮肤软组织为主,而HA-MRSA的感染,呼吸道和泌尿道的感染明显上升的。
4 耐药机制
美国疾病控制中心于2002年7月确认并公布第一例VRSA,认为在特定外部环境下VRE与MRSA长期伴生讲起对万古霉素的耐药基因Van-A转到MRSA上,SCC-Mec金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药由于产生了一种MecA的基因的低亲和力的青霉素结合PBP2a,该蛋白与B-内酰胺酶的亲和力低,从而使细菌能在抑制其他所有青霉素结合蛋白功能的药物下生长。
5 治疗
关于CA-MRSA的耐药主要是针对B内酰胺酶类而非B内酰胺类药物多为敏感,像克林霉素、利福平及复方磺胺对甲氧嘧啶片,但利福平及克林霉素均易诱导耐药,,尤其是利福平单独应用。关于清除鼻腔MRSA定植的问题,目前尚未达成一致的共识,但针对高危人群可考虑应用。糖肽类抗生素万古霉素及替考拉宁长期以来是治疗MRSA感染的首选药物,但近年来已陆续出现GISA和VRSA的菌株,恶烷唑酮类抗生利奈唑胺有静脉及口服剂型,但也有耐药株的报道,恶烷唑酮为蛋白质合成抑制剂,与其他抗生素很少产生交叉耐药,且在体外不易诱导细菌耐药产生,成人、年龄,性别及药代动力学性质没有影响,轻中度肾功能不去均无需调整剂量,一般来说,糖肽类抗生素及利奈唑胺是用于CA-MRSA 的备用药物,为了减少抗生素的选择压力和减缓耐药菌株的出现,应限制使用,但随着用量的不断增加,耐药是无可避免的,所以,临床合理使用外,还需开发新的抗生素,目前这类的药物有替加环素和奎奴普丁-达福普丁及奥利福星等都是CA-MRSA的可选药。
参考文献
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作者单位:518000 广东深圳流花医院