探讨如何实现院前快速创伤评估

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【摘要】 目的 在院前环节的有限时间内实施快速创伤评估。方法 提炼出国际创伤生命支持（ITLS）课程的精华，即初步评估、持续评估及进一步评估流程。结果 经过强化练习，院前医务人员可以在2 min内完成初步评估，5 min内完成持续评估，提高了三段评估的可操作性。结论 以CRAMS评分+ITLS三段评估作为实现院前快速创伤评估的方法。

【关键词】 院前；快速创伤评估；ITLS

在院前急救领域，各种创伤患者占接诊患者总数的一半以上，在院前处理创伤、尤其是严重的多发伤或损伤机制较为复杂的时候，既要快速检查威胁创伤患者生命的重要伤势并给予有效干预，又要尽量避免遗漏或忽视次要伤情以防其进一步加重，因此在院前环节的有限时间内实施快速创伤评估就显得尤为重要。

目前，在作者所在地区的院前创伤评估中，采用的是CRAMS评分法，由Gormican在1982年提出，1985年CLemmer加以改进[1]。CRAMS

但是仅仅依靠CRAMS评分法对创伤患者的伤情做出评估还是不够完善的，首先，创伤患者的生理参数容易受一些情况的影响，比如休克的代偿期、胸腹腔闭合性损伤早期等等。创伤的发展变化是一个动态的过程，一次性的CRAMS评分无法对创伤患者在院前环节做到实时动态的监控，从救治现场到转运途中、再到院内交接，CRAMS评分会有很大的差异，初期CRAMS评分较高就可能误导医务人员做出不当的判断，以至于没能及时干预而延误病情。而且，CRAMS评分法只对重要部位的伤情做出评估和检查，一些经验不足的院前医务人员极易发生体格检查的疏漏。

因此，在CRAMS评分法的基础上，应该引入一套行之有效、重点突出而又更加全面的创伤快速评估流程。于是，郑州市紧急医疗救援中心选派人员参加了国际创伤生命支持（ITLS）学员及导师课程，在充分理解和掌握了这门课程之后，决定把ITLS课程的精华：创伤患者的三段评估法应用并推广到本地区的院前工作当中去，以CRAMS评分+ITLS三段评估作为实现院前快速创伤评估的方法。

ITLS三段评估指的是初步评估、持续评估和进一步评估，体现了诸多理念，比如：首先关注创伤患者的主要生命体征，即先救命、再治伤的原则；其次，对于威胁创伤患者生命的主要伤势要即刻给予处理，而对于目前在院前环节尚无法有效干预的则要快速将其转送；而对于可能延误院内治疗时机的一些较为复杂的侵入性操作，如果有简单易行的替代操作，可以在转运途中再进行进一步处理；依据患者伤势轻重及受伤机制的复杂性决定创伤患者转送的优先级别，并据此决定复检的频率，以及如何将创伤患者的伤情与院内沟通从而做到更紧密的衔接等等。以下将对ITLS三段评估流程详细阐述。

初步评估（Primary Survey）要求在2 min内完成，包括初始检查、快速创伤检查和局部检查。

1 初始检查包括以下7个方面的内容

①现场评估，包括五个内容：a.标准预防：口罩、眼罩、帽子、工作服、手套、防护靴等个人防护用具。b.判断现场环境是否安全：包括现场交通管制、排除高空坠物或地面塌陷的可能。c.现场伤员数量，是否需要增援车辆。d.携带抢救设备及器械是否齐全。e.评估创伤患者的受伤机制。②创伤患者的总体印象，包括年龄、性别、身材、等等。③观察创伤患者有无可见的威胁生命的大出血，如果有立即让助手处理。④判断创伤患者的意识，按照A清醒，V呼唤后苏醒，P疼痛刺激后苏醒，U无反应四种情况进行意识清醒状态评级，并根据受伤机制决定是否需要稳定头颈部。⑤根据呼吸声判断气道是否通畅，必要时清理气道、手法开放气道或置入NPA（鼻咽气道）或OPA（口咽气道）来开放气道。⑥检查呼吸频率及深度决定辅助通气措施：给氧和通气等。⑦检查循环，包括脉搏、皮肤温度及干湿度、末梢循环，必要时检查外出血的止血情况。

2 快速创伤检查，当受伤机制复杂或伤势严重时启动

包括以下6部分体格检查，各部位均需检查有无出血、红肿、畸形、压痛及其他特殊体征：①头面部检查：有无浣熊征、巴特尔氏征、脑脊液耳鼻漏等；②颈部检查：有无颈静脉怒张、气管是否居中（如果偏移提示张力性气胸，予以穿刺排气）、颈部有无压痛（提示颈椎损伤，予以颈托固定）等；③胸部检查，按照视诊、听诊、触诊、叩诊（根据需要）的顺序进行。a.视诊检查呼吸运动是否对称、有无反常呼吸（如连枷胸，给予正压通气并固定胸壁）。b.听诊检查双侧呼吸音是否清晰对称，以及心音是否搏动有力。c.触诊检查双侧锁骨、胸骨及胸廓挤压征。e.叩诊可在怀疑气胸时采取；④腹部检查：包括有无腹部膨隆、脏器脱出、压痛及肌紧张等；⑤骨盆检查：做骨盆挤压分离试验及压迫耻骨检查；⑥四肢检查：先下肢后上肢。

3 局部检查

当受伤机制单一或初始检查情况稳定时启动，只需要对伤势所在部位进行详细检查即可。

持续评估（Ongoing Exam）于初步评估判断为危重、将伤员转移至救护车准备转送时启动，此阶段要求在5 min内完成，共包括以下4部分内容。1上救护车后措施：①建立液体通路、测生命体征及监测心电、指脉氧饱和度及呼气末二氧化碳分压等数据。②询问简要病史，包括症状体征、过敏史、服药情况、既往史、最后一次进餐及受伤经过。③通知转送医院以下内容：受伤机制、伤势、主诉及生命体征、治疗情况、预计到达时间；2进行再次初始检查，检查意识时必须检查瞳孔，如果意识清醒状态改变则需要进行格拉斯哥评分及血糖检查；3复检（快速创伤检查）危重则5 min一次，稳定则15 min一次；颈、胸、腹部必查，其他部位没有伤情可以不查；4转送途中若伤情稳定可进行进一步评估。

进一步评估（Secondary Survey）于初步评估判断为稳定时启动，可以在现场进行，包括以下4部分内容：1检测生命体征及询问病史；2再次进行初始检查；3从头至脚找出全部伤势；4如伤情转危重则立即转为持续评估。

综上所述，ITLS三段评估弥补了CRAMS评分的不足，做到了全面、动态地掌握创伤患者的伤情，一则避免了查体的遗漏，二则可以及时对发现的伤情变化进行即刻处理，在时间上也做到了快速，经过强化练习，院前医务人员可以在2 min内完成初步评估、5 min内完成持续评估，提高了三段评估的可操作性。因此，可以在院前推广CRAMS评分+ITLS三段评估，来实现院前快速创伤评估的目标。

参 考 文 献

[1] 刘保池，蔡聚雨，刘海燕，等.现代急诊医学.郑州：郑州大学出版社，2006：4332-434.

[2] 王国正.创伤研究的一些进展.中华急诊医学杂志，2006，15（3）：2032-205.