全腹腔穿刺放液对肝硬化门静脉血流动力学的影响

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【摘要】目的观察全腹腔穿刺放液静脉输注生理盐水对肝硬化难治性腹水及门静脉血流动力学的影响。方法将我院肝硬化顽固性腹水患者142例,随机分为两组。A组87例,予保护肝细胞,利尿剂及全腹腔穿刺放腹水,将腹水一次放尽,同时静脉输注生理盐水按放腹水1L输生理盐水170ml计。B组55例,只给保护肝细胞及利尿剂治疗。结果腹水总有效率A、B两组各为67.8%,23.6%,P

【关键词】 肝硬化乙肝病毒腹水腹腔穿刺

【中图分类号】R572.2【文献标识码】 A 【文章编号】1005-0515(2010)005-001-03

Effect of total paracentesis on portal hemodynamics in liver cirrhosis Qu Qiang Department of Gastroenterology,Qidong peoples Hospital,Qidong Hunan 421600 china

AbstractObjectiveTo observe the effects of total paracentesis with normal saline intravenous infusion on portal hemodynamics in refractory ascites of liver cirrhosis.Methods One hundred and forty-two cirrhotic patients with tense asciteswere divided into two groups at random.Eighty-seven patients(group A)were treated by total paracentesis with normal saline intravenous infusion beside conventional therapy and diuretics;55 patients(group B) were treated with conventional therapy and diuretics.Results the total effective rate in ascites was 67.8% in grop A and 23.6% in group B,P

Key words Liver cirrhosis Hepatitis B virus AscitesParacentesis

腹水是失代偿性肝硬化门静脉高压症的主要临床表现之一。其出现常提示肝硬化已属晚期。积极有效地治疗腹水既能减轻病人痛苦,提高病人生活质量,也能改善肝细胞功能,延缓疾病的发展。然而,目前对肝硬化腹水尤其是难治性腹水的治疗尚缺乏疗效确切的方法。为此,我们在临床上采取全腹腔穿刺放液静脉输注生理盐水治疗难治性(Ⅲ型)腹水87例。报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择我院确诊为失代偿性肝硬化难治性腹水的门诊或住院病人。诊断均符合2000年9月(西安)中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的“病毒性肝炎防治方案”[1]。难治性腹水诊断参考文献[2]。除外标准:(1)曾行门脉断流或门腔静脉分流手术;(2)伴肝性脑病或肝癌者;(3)不配合治疗的。病人按就诊顺序随机分为A组(治疗组)及B组(对照组)。一般资料比较详见表1。

表1 治疗组及对照组一般资料比较(例)

注:治疗组和对照组病人一般资料经t检验及X2检验,P均>0.05

1.2 门静脉血流动力学参数的测定 (1)彩色多普勒超声显像仪为美国产PLUS,AU4。探测患者禁食12h后静息状态下的门静脉主干、脾门静脉及肠系膜上静脉。(2)探头频率(3.5~5.0)MHz,取样容积2mm,取样线与血流夹角为≤60°。(3)分别测定门静脉主干内径(Dpv),门静脉血流速度(Vpv),脾门静脉内径(Dsv),脾门静脉血流速度(Vsv),肠系膜上静脉内径(Dsmv),肠系膜上静脉血流速度(Vsmv)。(4)分别计算血流量(Q)(mL/min)(Qpv,Qsv,Qsmv)。Q=(血管内径/2)2×π×血流速度(cm/s)×0.57×60。(5)门静脉测量点在脾静脉与肠系膜上静脉汇合点至门静脉左右分叉的中点;脾门静脉测量点在汇合前2cm左右。每个参数测量2次,取平均值。

1.3 治疗方法两组病人一律休息。予高热量、高蛋白质、维生素丰富、易消化食物。进水限制在1000mL/d,Na+10~20mmol/d(相当于氯化钠 0.6~1.2g/d)口服维生素,保护肝细胞药物(水飞蓟素、利加隆、甘利欣、肌苷、泛癸利酮等)及利尿剂(螺内酯40mg、呋塞米20mg,每日3次口服)。A组在上述治疗基础上同时采取全腹腔穿刺放液静脉输注生理盐水治疗。具体方法是:排空膀胱,取半卧位或左侧卧位。于左腋前线平脐处消毒、铺巾、局麻。穿刺针垂直刺入至皮下并在皮下潜行后垂直刺入腹腔。接消毒胶管将腹水引流至消毒容器内。逐步收紧多头腹带使腹水缓慢流出直至腹水放尽。拔出穿刺针,局部消毒,覆盖无菌敷料。腹带固定。于放液同时静脉输注生理盐水剂量按每升腹水输生理盐水170mL计。一般只需穿刺1次,如腹水重新积聚,可反复穿刺,但间隔时间不少于7d,穿刺次数不超过5次。每次放腹水时间为(133.2±64.6)min,腹水排出量平均(8.4±1.2)L。穿刺间歇期及疗程结束后继续服用维生素,保护肝细胞药物及利尿剂。

1.4 观察内容及方法每次穿刺前测体重,量腹围,检查肝、肾功能及血清电解质,并行腹部B型超声检查。穿刺后第2天及第7天复查上述各项指标。门静脉血流动力学测定于治疗前测定一次(治疗前值),腹水消失或疗程结束后再测定一次(治疗后值)。

1.5 腹水疗效判断标准 (1)腹水消失:体检无腹水征。B超未探及腹水暗区。(2)显效:体检无腹水征,但B超探及少量腹水暗区。(3)无效:腹穿5次后未达上述标准或加重者。(4)总有效率:腹水消失率+显效率。

2 结果

2.1 体重腹围变化 见表2

表2 治疗组及对照组治疗前后体重腹围变化

注:治疗前后比较t检验,1)p

2.2 腹水疗效治疗组腹水消失51例(58.6%),其中腹穿1次30例(58.8%),腹穿2次18例(35 . 3%)腹穿3次2例(3.9%),腹穿4次1例(2%)。显效8例(9.2%)。无效28例(32.2%)。总有效率67.8%。对照组腹水消失5例(9.1%)。显效8例(14.5%)。无效42例(76.4%)。总有效率23.6%。x2=26.35,P

2.3 对门静脉血流动力学影响见表3.

表3 治疗组与对照组门静脉血流动力学参数变化

注:治疗前后比较t检验,1)P>0.05,2)P

2.4 不良反应治疗期间患者肝肾功能及血清电解质无明显变化。亦无肝性脑病、上消化道出血、自发性细菌性腹膜炎等并发症发生。

3 讨论

20世纪50年代之前腹腔穿刺放腹水是治疗肝硬化腹水的主要方法。60年代后一方面由于利尿剂的广泛应用,另一方面文献不断报道腹穿放液后可发生腹水迅速重新积聚、急性血容量下降、肾功能衰竭、电解质紊乱和肝性脑病等不利作用,治疗性腹穿放液渐被放弃。80年代以来不少作者发现,上述的这些不利作用在利尿剂治疗中也同样可以发生。

放腹水治疗难治性腹水又重新受到医学界的重视。先后曾经有过自身腹水直接静脉输注及各种方式的腹水浓缩后静脉回输等取得了一定疗效。继之人们注意到大量放腹水(每次5-15L)对那些伴有外周水肿的病人,因穿刺后水肿液被回收进入血管,发生并发症的可能性不大。然而对于无外周水肿的病人,大量放腹水,却可能会出现血容量及中心静脉压降低,肝、肾功能障碍及电解质紊乱等。但是,如果将腹水一次放完(即所谓的全腹腔穿刺放液)与此同时静脉输注白蛋白(每1L腹水输白蛋白4-10g)或右旋糖酐-70(每1L腹水输入8.0g或100ml)甚至于生理盐水(每1L腹水用170ml)均可防止上述并发症的发生。这将是肝硬化腹水病人安全而经济的治疗方法之一。[3~5]

作者采取上述方法治疗肝硬化难治性腹水87例其腹水消失率及治疗总有效率各为58.6%及67.8%,在腹水消失的病人中58.8%只需腹穿放腹水1次即奏效,35.3%需穿刺2次,仅5.9%需穿刺3-4次。且均无不良反应发生。另据本文资料肝硬化难治性腹水病人因门静脉高压及体内扩血管物质作用常致门静脉、脾门静脉及肠系膜上静脉内径均有不同程度的扩张,血流速度减慢,其结果是门静脉系统血流量显著增加。全腹腔穿刺放液可降低门静脉血管内径,提高血流速度,并使门静脉系统血流量下降。此外,该方法治疗费用低,又不需要特殊设备,因而确是一种适应现阶段我国国情的治疗方法。

参考文献

1.中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会,病毒性肝炎防治方案,中华肝脏病杂志,2000,8(6):324-329

2.夏德全,王吉耀.肝硬化.见:上海医科大学《实用内科学》编委会编.实用内科学.第10版.北京:人民卫生出版社,1997.1680-1684

3. Runyon BA.Care of patients with ascites. N Engl J Med,1994,330(3):337-342

4.许其增.治疗性腹腔穿刺放液的再评价.中国实用内科杂志,1993,13(8):430

5.Graziotto A, Rossaro L, Inturri P. Reinfusion of concentrated ascitic fluidversustotalparacentesis.Dig Dis Sci,1997,42(8):1708-1714

(责任审校:黄永胜)