完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术的临床实践
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【摘要】 目的 总结完全腹膜外腹腔镜疝修补术(tep)的成功经验。探讨tep手术的安全性、可行性、有效性及手术方法。方法 回顾分析2006年10月至2008 年5月我们收治的125例(145例次)腹股沟疝患者行tep手术的临床资料。直疝25例次，斜疝111例次，复合疝9例次;单侧疝105例，双侧疝20例;其中复发疝11例。结果 125例患者共行145例次tep手术。手术时间30～182 min(平均单侧48 min，双侧106 min)。术后使用镇痛剂4例。住院时间2～8 d，平均3±1.2 d。主要并发症为阴囊血清肿或血肿10例，术后尿潴留11例，腹股沟区疼痛4例，膀胱损伤1例。随访3～20个月，术后复发1例，为早期手术病例。结论 tep手术具有安全可靠、术后疼痛轻、恢复快、术后疼痛发生少、远期舒适性好、复发率低等优势，应成为腹腔镜治疗腹股沟疝的主要术式。
【关键词】 疝，腹股沟;腹腔镜;疝修补术
clinical application of totally extraperitoneal laparoscopic herniorrhaphy , lu yi|ping， zhang neng|wei，he bi|er, li kai，wang tong|sheng，liu chen beijing shijitan hospital，beijing，100038，china
【abstract】 objective to study and summarize the successful experience，the safety，the feasibility，the practicality and operation skills of totally extraperitoneal laparoscopic herniorrhaphy (tep).methods between october 2006 and may 2008，125 patients were performed(145 totally extraperitoneal laparoscopic hernia repairs for inguinal hernia).including 25 direct inguinal hernias，111 indirect inguinal hernias and 9 complex inguinal hernias.among 125 patients，105 patients had unilateral hernia and 20 patients had bilateral hernias，including 11 recurrent hernias.results the operations were lasted for 30 to 182 minutes(the mean operating duration was 48 minutes for unilateral hernia and 106 minutes for bilateral hernia).there were 4 patients need analgesics.the patients stayed in hospital for 2 to 8 days(the mean inpatient hospital stay was 3±1.2 days).the mostly complications were scrotum hematomas or seromas，which appeared in 10 cases.urinary retention appeared in 11 cases.bladder injury appeared in 1 case.inguinal pain appeared in 4 cases. all the patients were followed up for 3 to20 months.there was only 1 case of recurrence，which was operated early in our group.conclusions the procedure of tep is safe，with faster postoperative recover，less pain，lower incidence of pain，better comfort quality and lower recurrence rate.tep should be the main laparoscopic procedure for inguinal hernia repair.
【key words】 hernia, inguinal;laparoscopy;herniorrhaphy
目前，常用的腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair，lihr)主要方法包括腹腔内置网腹股沟疝修补术(intraperitoneal mesh，ipom)、经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthetic，tapp)和完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal prosthetic，tep)。tep不进入腹腔，具有腹腔干扰少，手术费用低的优点 ， 逐渐成为lihr的首选术式[1] 。 本文总结我们2006年10月至2008 年5月施行的125例(145例次)tep的手术经验，就手术相关解剖、手术的安全性和可行性，手术的方法及手术的优势进行讨论。
资料与方法
一、一般资料
2006年10月至2008 年5月我们为成人腹股沟疝135例施行tep治疗，其中成功完成125例(共145侧)，中转tapp 10例。登记患者年龄、性别及术中分型，记录术后住院天数和术后恢复日常活动天数，使用镇痛剂情况以及术后各种并发症情况。其中男114例，女11例。年龄18～91岁，平均53岁。直疝25例次，斜疝111例次，复合疝9例次;单侧疝105例，双侧疝20例;其中复发疝11例，滑疝2例;随访3～20个月109例，占全部病例的87.2 %。术后复发1例，为术后2个月复发，本病例为早期手术病例。疝修补术中同期行切口疝修补2例，阑尾切除2例，单侧甲状腺切除1例。
二、手术方法
气管插管全麻。术前留置导尿，患者头低脚高20°～30°，术者站对侧，助手站在患者头侧。脐下缘作12 mm弧形切口至腹直肌前鞘，偏患侧切开前鞘，钝性分离腹直肌至后鞘，用食指于腹直肌与后鞘的间隙向患侧做扇形钝性分离，尽量扩大分离间隙，手指引导下于脐与耻骨联合连线的中上1/3处置入第一支5 mm troca，脐切口置入10 mm观察trocar，接气腹机充气，维持压力在12 mmhg(1mmhg=0.133 kpa)左右，用腹腔镜镜头直视下缓缓地钝性分离扩大间隙，越过半环线后进入腹膜前间隙，扩大分离间隙至耻骨联合，在腹腔镜引导下在脐与耻骨联合连线的中下1/3处置入另一支5 mm trocar。用两把分离钳配合完成全部间隙分离，建立手术空间。分离时应注意辨认腹壁下动脉，分离间隙在该动脉深面，扩大分离从向耻骨联合的方向至髂棘水平，显露精索及疝囊，斜疝位于腹壁下动脉外侧而直疝位于内侧，将疝囊完全剥离还纳，如果疝囊巨大，则将其与精索分离，保护精索动静脉及输精管，于最远端电刀切断疝囊，远端则旷置不予结扎，还纳或切断疝囊后可见内环和疝缺损，继续向下分离可见精索动静脉、输精管同分离腹膜缘呈“三角形”结构及该结构内髂血管，我们通常把该三角称之为“死亡三角”，避免三角内任何钉合。选择(8～12)cm×(12～15)cm 聚丙烯补片覆盖全部耻骨肌孔，不必在补片上做精索剪孔而将补片完全覆盖在精索与髂血管上。补片内侧要求越过耻骨结节。上缘越过弓状缘3～4 cm，外侧距髂前上棘2～3 cm。下缘超过cooper韧带下方2～4 cm，检查补片放置平整，探查所有的穿刺孔及分离的区域并明确无活动性出血后，将分离下的疝囊放在补片表面，以避免疝囊误滑入补片前方放气后将补片抬起造成复发，直视下缓慢解除气腹，使腹膜将补片贴紧固定。双侧疝的患者，在完成一侧手术后，手术人员转向另一侧，同法完成另一侧手术。
结 果
全部病例中10例中转tapp病例中有8例发生在前30例，占全部中转病例的80 %，而以后的95例中仅2例(20 %)中转tapp。125例患者进行145例次tep手术，手术时间30～182 min(平均单侧48 min，双侧106 min)。术后使用镇痛剂4例，住院时间2～8 d，平均3±1.2 d。主要并发症为阴囊血清肿或血肿l0例(6.89 %)，其中9例发生在前30例，局部3～5次穿刺抽吸后治愈;术后尿潴留11例;术后腹股沟区疼痛4例;术中膀胱损伤1例，腹腔镜下修补，保留尿管1周治愈。腹壁下血管损伤术后出血1例，非手术治疗后好转。无肠管损伤病例。随访3～20个月，术后复发1例，为早期手术病例。
讨 论
一、手术的解剖
tep于1992年由美国的mckernan和laws[2]首先报道其原理是在腹膜前间隙植入一块足够大的补片，覆盖整个肌耻骨孔，符合无张力修补的原则和工程力学原理。肌耻骨孔是一个缺乏骨骼肌纤维的较大薄弱区域，上界浅层由腹外斜肌组成，深层由腹内斜肌和腹横肌组成，此两肌形成腹股沟镰或联合腱;下界为由耻骨梳韧带和耻骨肌覆盖骨盆的骨性边缘;外侧界由髂腰肌及其增厚的腱膜和覆盖股神经的髂筋膜组成;内侧界由腹直肌和henle韧带组成。肌耻骨孔的深部由腹横筋膜封闭，在这个区域只有比较薄弱的腹横筋膜抵抗腹内压力，这是腹股沟区易发生疝的解剖学基础，该区域投影的腹膜前间隙称之为bogros间隙，tep是利用腹腔镜可直视下潜行分离的优势，将足够大的疝修补材料经bogros间隙覆盖肌耻骨孔，使该区域薄弱的腹横筋膜得到加强，腹腔镜技术使从后路进行腹股沟疝修补变得更为直观、准确和合理。修补的概念不仅是修补了疝本身同时也修补了易发生疝的部位。
二、手术的适应症与禁忌证
腹腔镜腹股沟疝修补术的手术适应症一直存有争议[3]，目前基本得到共同认可的适应症是复发性腹股沟疝和双侧腹股沟疝[4]，卫生经济学评价也是其中的主要考虑因素之一[5]。tep是技术依赖性较强的手术，广义的讲，几乎所有的腹股沟疝(按中华外科学会疝和腹壁外科学组《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案》分型[4]为ⅰ、ⅱ、ⅲ、ⅳ型)都可以进行tep手术，对于ⅰ、ⅱ型、未进入阴囊的ⅲ型疝，可首选tep;而难复性疝特别是滑疝对于经验不足的术者有一定困难，对于补片修补术后复发疝、下腹部手术分离部位有手术瘢痕者、放射治疗史者不适宜行tep，可列为相对禁忌证;有出血倾向，前列腺根治手术史，不能耐受插管全麻及急性嵌顿疝患者、全身或局部存在感染的患者则应列为禁忌证。本组中完成复发疝11例，难复性疝2例，术中明确1例为网膜同疝囊底部粘连，1例疝内容为膀胱的滑疝，均完成tep手术，但手术时间长于平均tep手术时间。
三、tep手术的优势
(1)治疗双侧疝、隐匿疝[6,7]：tep对双侧疝的治疗优势主要表现在利用一侧手术的微小戳孔即可以完成对侧的手术，无需另做切口。对于怀疑对侧隐匿疝的病例，手术结束前经腹腔探查可发现隐匿疝的存在，同时予以修补，修补前缝合关闭腹膜探查口，可依然经腹膜前间隙完成对侧的分离和修补;(2)复发疝的再手术：对于非补片修补术后和非腹膜前(包括plug)修补术后复发的病例，tep仍然是理想的选择，可以避免前入路手术腹股沟管解剖中精索损伤的可能，但对于腹膜前间隙补片修补术后的复发病例,不建议tep;(3)少有的术后疼痛和术后远期慢性疼痛：慢性疼痛的发生主要与腹股沟区的神经被缝合、钉合及电损伤有关[8]，有统计显示lihr比开放疝修补术式的慢性疼痛的发生率低，约为0.63 %～2.4 %[8]，在我们统计的钉合补片的146例tapp中，术后出现早期疼痛的有21例，占全部病例的14.3 %，其中有3例需用止痛剂治疗，而在145例次tep中，有2例术后疼痛需镇痛治疗，2例均有术中钉合固定补片，占全部病例的1.38 %;(4)更好的术后舒适性。术后舒适性是指患者出院后一年或者更长时间手术局部有异物感或不适感的程度，mccormack研究显示开放手术的发生率高于lihr[9]，在我们统计的145例次tep中仅有1例在术后2周有局部轻度不适感，随访6个月以上病例中无不适主诉病例;(5)最经济的lihr。由于tep手术不需使用ipom所要求的昂贵的防粘连补片，同时绝大部分也不需使用tapp所使用的固定器，手术费用明显降低, 在lihr中具有较大经济优势[9]，另外对腹腔干扰小、术后恢复快，愈后x检查无金属固定影，切口微小美观也都是其优点。
四、手术的技术关键
tep的技术关键主要是手术空间的建立、疝囊的处理和补片的放置，建立腹膜前间隙空间过程中避免腹膜破裂，腹膜破裂是tep手术失败的主要原因之一，分离范围的大小与疝环缺损的程度相关。分离过程中要确认腹壁下动脉位置并以此为解剖标志，以避免副损伤。将疝囊完整还纳和从精索上剥离是手术的关键点，也是完成全部手术要求创建的腹膜前间隙的一个标志和难点，剥离过程中要避免损伤输精管、生殖血管和疝囊破裂，腹膜破裂气体漏入腹腔以及血管损伤均是造成手术失败而中转tapp或开放手术的原因。补片放置应覆盖全部耻骨肌孔及其部分周围区域，可根据疝环缺损的大小作适应选择，覆盖面积为(8～12)cm×(12～15)cm 大小，除ⅲ型以上缺损大于4 cm的疝及滑疝等特殊类型疝以外，不建议钉合固定补片[10]，以避免术后慢性疼痛和远期不适的发生。足够面积的补片是降低复发率的关键[11]。本组145例次病例，随访病例仅1例复发，复发率仅为0.69 %。
五、tep的学习
绝大多数已熟悉开放腹股沟疝手术的医师在最初观看tep手术时，对其解剖结构、标志均难以适从，主要原因是tep是从腹膜前间隙内观察腹股沟区解剖，视野局限，难以从整体上辨别在开放手术时已经熟悉的解剖结构，而且还有完全不同于开放手术的技术难点，因此，tep手术的学习曲线通常较长。voeuer[12]认为至少要有百例以上的tep手术经验，从我们的手术时间曲线来看，30例以后手术时间基本稳定，术中出血及术后血清肿等并发症明显减少。要开展和迅速掌握tep手术最好要有tapp的手术经验，tapp手术时需要解剖和暴露的腹股沟区结构与tep是完全一致的。另外，由于完全不同于开放手术的手术解剖和手术入路的特殊性，开展tep手术初期最好在有富于tep手术经验的医师指导下进行。
六、手术并发症及其预防
tep术后发生的主要并发症包括急性尿潴留，腹壁下血管损伤、髂血管损伤、肠管损伤、膀胱损伤，阴囊血肿及血清肿以及术后神经痛等。本组患者发生阴囊腹股沟区血肿或血清肿10例，为最常见并发症，术后血清肿与术后阴囊血肿主要与术中腹壁下血管及其分支损伤出血以及精索血管剥离创面渗血有关，预防的关键是掌握沿间隙分离和电凝止血的应用，避免或减少出血，如果发现渗血较多，除仔细止血外，经5 mm trocar口放置引流管防止形成血肿;术后疼痛和远期慢性疼痛多与术中钉合网片有关，表现为持续性疼痛，运动、咳嗽时加剧，超过6～8周即称为顽固性疼痛，因此对于小于4 cm疝环缺损不建议钉合固定补片[10]，需要钉合的病例要避免在位于精索血管外侧和髂耻束下方的“疼痛三角”钉合固定补片;膀胱损伤多发生在有前列腺手术、膀胱造瘘术病史者，因局部粘连导致分离retzius间隙时发生损伤，也有初学者因局部解剖不熟悉在寻找疝囊时损伤膀胱;尽管手术是完全在腹膜外进行的，仍有发生肠管损伤的报道，发生率较低但应引起重视，本组病例中无肠管损伤病例发生。
完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术并发症发生率较低，是有其特有优势、安全可靠的腹股沟疝修补手术。
【参考文献】
1 李健文，郑民华.腹腔镜治疗腹股沟疝的合理选择[j].中国实用外科杂志，2006，26：824-826.
2 mckernan jb，laws hl.laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach.surg endosc，1993，7：26-28.
3 唐健雄.我国疝外科发展中需要关注的问题.中华医学会第16届全国外科学术会议论文汇编，2009，9：29-32.
4 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案.中华普通外科杂志，2004，19：126.
5 mccormack k，wake bl，fraser c，et al.laparoscopic surgery for inguinal hernia repair：systematic review of effectiveness and economic evaluation.hernia，2005，9：109-114.
6 mahon d，decadt b，rhodes m，et al.prospective randomized trial of laparoscopic (transabdominal preperitoneal)vs open(mesh) repair for bilateral and recurrent inguinal hernia.surg endosc，2003，17：1386-1390.