甲状腺切除术中喉返神经损伤的预防

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[摘要] 目的：探讨降低喉返神经损伤的方法。方法：2005年9月～2007年1月共有375例甲状腺手术患者，对其喉返神经损伤进行分析。结果：375例病人中有5例喉返神经损伤，其中甲状腺腺瘤3例，桥本甲状腺炎1例，甲状腺癌1例，损伤后立即行喉镜检查示声带处于外展位。给予营养神经治疗,15 d～3个月后完全恢复，喉镜检查示声带正常。结论：喉返神经损伤可以预防，关键是术者应熟悉喉返神经的解剖结构和变异，熟悉其与周围组织及血管的关系，要有手术区域的组织结构特别是喉返神经走行的“立体影像”。

[关键词] 甲状腺手术；喉返神经损伤

[中图分类号]R653 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）08（a）-106-02

The avoidance of the injury of recurrent laryngeal nerve in the operation of the thyroid gland

SUN Bao-chen, GE Shu-ke, YU Jing-po,GAN Lin-lin

(Department of General Surgery,Dalian Central Hospital , Dalian116033,China)

[Abstract]Objective: To discuss the method of decreasing the risk of the injury on laryngeal nerve in the thyroid gland operation.Methods:We could get the conclusion from the analysis of the reason why the patients’ recurrent laryngeal nerve get injured. In the analysis the 375 cases were picked among the patients undergone the thyroid gland operation from Sep.2005 to Jan.2007. Results:Among the 375 cases there were 5 patients whose recurrent laryngeal nerve was injured, among which there are three thyroidectomies, one Hashimoto thyroiditis and one thyrocarcinoma. In all these five cases，the injuries were all on the site of abduction when they were observed seen through the laryngoscope. After fifteen days to three months' hormonal and neurotrophic treatment， the patients could recover completely and the vocal cord could also got over which could be examined through the laryngoscope. Conclusions:The majority of the recurrent laryngeal nerve’s injuries can be avoided, it is important to know the nerves anatomical structure and its variation well for the operators, the operators should firstly understand the visual field and the histiostructure of the operation region especially of the recurrent laryngeal nerve.

[Key words]Operation of the thyroid gland；Injury of the recurrent laryngeal nerve

喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症之一，其发生率在0%~9.4%，高者达13.3%[1]。该神经在入喉前，沿气管、食管沟上行，紧贴甲状腺叶背面入喉。由于该神经的解剖特点，使其在手术中极易损伤，从而造成声音嘶哑。而《医疗事故分级标准》（试行草案）中规定：声带喉部受损伤对发音有明显影响的为三级甲等医疗事故，加之媒体的倾向性报道、法院的判决赔偿数额巨大等因素使一些医生不敢或不愿涉足甲状腺手术，认为其风险大，收益低。或为避免损伤喉返神经，手术中浅尝辄止，手术不彻底，特别是甲亢的双侧次全切术，为避免损伤神经，腺体保留过多，极易复发，损害了患者的利益。我科采用综合预防措施，2005年9月～2007年1月共行甲状腺手术375例（包括单双侧次全切除术、肿瘤切除术、功能性颈廓清术），共有喉返神经损伤5例。最长1例3个月恢复，最短1例15 d恢复。均为一过性损伤，发生率1.3%，取得了较好的临床效果，总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病人共375例，男性125例，女性250例。年龄16~82岁，平均47岁。甲亢行次全切75例，结节性甲状腺肿135例，甲状腺腺瘤93例，桥本甲状腺炎38例，甲状腺癌34例；喉返神经损伤5例，右侧损伤4例，左侧1例，均为一过性损伤，发生在甲状腺腺瘤切除术3例，桥本甲状腺炎1例，甲状腺癌1例，没有双侧同时损伤的病例。

1.2 术前准备及术式选择

术前除常规准备外，均行喉镜检查，375例无１例声带损伤。甲亢病人选择双甲状腺叶次全切除术，桥本甲状腺炎行肿物切除或近似于次全切除术，甲状腺瘤者行肿瘤切除术，甲状腺癌则行患侧全切峡部切除及对侧次全切术，有6例颈部淋巴转移的行功能性颈廓清。

1.3 治疗结果

有声带损伤者立即行喉镜检查，5例声带均处于外展位，给予营养神经药物弥和保、维生素B1、维生素B12等。15 d~3个月后全部恢复，声音恢复后行喉镜检查，声带恢复正常位。

2 讨论

2.1 喉返神经的解剖

喉返神经起自迷走神经，其下降后形成一个回返的线路，左侧环绕主动脉弓上行于甲状腺背面，位置较深，距正中线较近，在气管、食管沟内垂直上行且多在动脉的后方位置恒定;右喉返神经环绕右锁骨下动脉由外向内、由浅入深走行于气管食管沟内，约有15%变异，有0.2%~0.4%于迷走神经的颈干分出后直接入喉,为喉不返神经，因其下极位置浅且靠外，位于动脉的上方，在进行甲状腺右叶下极手术时易损伤。在下极，喉返神经与甲状腺下动脉的分支交叉，在上极，喉返神经在甲状软骨下角的前下方入喉，均经过环甲关节后方，再入喉平面，喉返神经常通过甲状腺侧韧带（Berry韧带） 固定于气管和环状软骨的侧方，位置恒定，是寻找喉返神经的可靠标志[2]。从甲状软骨下角前下方约5 mm处开始向下前方解剖1~2 cm，一般可发现喉返神经。从喉返神经与甲状腺下动脉交叉到入喉这一段，临床上称为“危险区”，手术时最易损伤。喉返神经变异多，分支有的多达6支。喉返神经上行时一般位于气管食管沟，但部分病例喉返神经可贴于气管的侧面，甚至有少数病例可位于气管侧面的偏前方，喉返神经的这些变异增加了术中损伤的几率。

2.2 喉返神经损伤的原因

喉返神经损伤的原因有：①过于注重美观而使切口过小，解剖部位显露不清，似在“井下”盲目操作，容易损伤。本组有3例发生在切口过小的腺瘤切除术中，足以说明这一点。②术中出血时盲目钳夹，特别是喉返神经入喉平面出血、甲状腺下动脉附近出血时，更易损伤。③不熟悉喉返神经的解剖，凭侥幸心理及经验进行手术，损伤不可避免，特别是行甲状腺全切术时。④术中解剖神经过于“干净”，造成缺血损伤，在神经附近过多使用电刀，造成灼伤。⑤手术粗暴，过度牵拉甲状腺，大块钳夹组织，术中不注意止血，术后组织水肿、血肿压迫造成神经迟发损伤。

2.3 喉返神经损伤的预防

必须非常熟悉神经的解剖结构和变异，熟悉神经与周围血管、组织的关系，了解容易发生损伤的部位。手术区域的组织结构特别是喉返神经的走行要在头脑中形成“立体影像 ”，对一个外科医生来说，不但在甲状腺手术中，在其他手术中同样要有“立体感”。这一点非常重要，是一切手术成功和防止副反应发生的关键。术中要正确辨认喉返神经，喉返神经为主干横径1~3 mm，平均直径2.6 mm的白色索条状组织，外被滋养血管[3]。甲状腺二次手术的，喉返神经常常失去光泽且神经干多有增粗，需小心辨认。只有在术中正确辨认喉返神经才能避免损伤。切口长度要适当，切不可为追求美观而切口过小，以能清楚暴露术野为度，术中操作要精细谨慎，有效控制出血，特别是神经入喉平面和甲状腺下动脉周围的出血，避免盲目钳夹，遇此出血，有效的方法是用吸引器吸净血液，看清出血点，用蚊式钳钳夹止血，止血后要检查钳夹附近是否有白色索条样组织，如有可疑的白色索条样组织要一律给予松解，防止损伤。在处理下极时，清晰游离甲状腺下动脉，将甲状腺下动脉游离“干净”后结扎切断，避免集束结扎。在用止血钳钳夹标记甲状腺切除平面时，腺叶内侧要平行于气管钳夹，不要使止血钳与气管的水平线成角，因少数喉返神经位于气管侧面的偏前方。缝合残留腺体不宜过深，特别是缝合上极时，最好将内外侧包膜缝合在一起，而不宜将外包膜缝合在气管前筋膜上，这样既避免直接缝扎喉返神经，也可避免因缝扎过紧而造成神经受压或牵拉。甲状腺背侧肿瘤、甲状腺癌、巨大甲状腺肿瘤和胸骨后甲状腺肿要常规显露喉返神经，在显露喉返神经时要保留喉返神经周围的膜样组织以防止神经游离过长造成缺血损伤。喉返神经在甲状软骨下方可能有多个分支，不要满足于显露一支而损伤其他支。在甲状腺部分切除或大部切除时应保留甲状腺后背侧被膜的完整，不要游离或翻转过多，切缘距气管食管沟2.0 ~2.5cm，侧叶的内侧切缘与气管前缘有一定距离，在处理甲状腺下血管时也可在甲状腺真被膜处结扎甲状腺下静脉及下动脉分支而不结扎下动脉主干，可预防喉返神经损伤。

[参考文献]

[1]韦军民.甲状腺功能亢进手术并发症的预防和处理[J].中国实用外科杂志，2006,26（7）:500-502.

[2]吕新生,房献平.甲状腺乳腺外科[M].长沙:湖南科学技术出版社,1998.6-7.

（收稿日期：2007-04-19）