中西医结合治疗长时间胎盘滞留80例体会

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[摘要] 目的 探讨长时间胎盘滞留的治疗方法。 方法 联合中药辨证施治、针灸治疗及人工剥离、清宫术、手术等方式，治疗长时间胎盘滞留80例。 结果 80例患者均排出滞留胎盘，未出现明显并发症。 结论 应用中西医结合方法治疗胎盘滞留效果明显，具有一定临床实用价值。

[关键词] 胎盘滞留；胞衣不下；中西医结合；辨证施治

[中图分类号] R714.46+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）02（b）-0119-02

胎儿娩出后胎盘剥离过程出血过多或第三产程延长超过30 min称为胎盘滞留[1]。对于长时间胎盘滞留，目前还没有明确定义，本科把胎儿娩出后胎盘停留在宫腔内时间超过24 h以上称为长时间胎盘滞留。据报道，我国孕产妇34.3%的产后出血是由胎盘滞留导致的[2]。长时间胎盘滞留是引起感染和出血的重要原因之一，正确处理长时间胎盘滞留对预防产后感染和出血、降低产妇病死率有重要意义。本科于2007年6月～2011年6月，采用中西医结合方法治疗长时间胎盘滞留患者80例，效果明显，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

80例患者中，36例来自本院，44例来自外院；自然分娩者27例，早期人工流产者38例，中晚期引产15例；住院患者68例，门诊患者12例。既往史：有2次以上人工流产史36例，有中期引产史14例，宫内节育器取出后怀孕18例，无明显原因12例。分类：胎盘剥离不全11例，胎盘剥离后滞留9例，胎盘粘连10例，胎盘植入6例，胎盘部分残留44例。

1.2 治疗方法

1.2.1 中医辨证治疗。根据不同证候使用方剂，气虚型使用加参生化汤[3]：川芎15 g，当归20 g，荆芥2 g，桃仁10粒，人参15 g，肉桂3 g（2帖后去之），炙草3 g，大枣2枚；血瘀型使用古没竭散[4]（没药15 g、血竭10 g，研末，开水冲服）合失笑散[5]（五灵脂5 g、蒲黄5 g，研末，开水冲服）。

1.2.2 针灸治疗。主穴取合谷、三阴交、关元、独阴4穴，气虚型加足三里、神厥；血瘀型加中极、肩井。每穴均连续行针1～2 min，若胞衣不下，可如前法再行针2次。

1.2.3 中药、针灸治疗，胞衣仍不下，行人工剥离、清宫术、手术治疗。若膀胱过胀，应先导尿排空膀胱，再用一手先按摩子宫使之收缩，并轻压子宫底，另一手轻轻牵拉脐带，协助胎盘排出；若胎盘有粘连，应行人工剥离胎盘术，若取出胎盘有困难或胎盘组织有残留，可用大号钝刮匙刮宫清除；若为植入性胎盘，行子宫切除是最安全的，可切除植入部分并修整宫壁。

2 结果

80例患者均排出滞留胎盘，未出现明显并发症。

3 典型病例

患者，女，27岁，农民，2009年8月25日09：15在乡卫生院娩出一女婴，产程14 h，阴道出血量约500 mL。产后26 h胎盘无娩出，遂来本院诊治。询问病史，了解该患者属第二胎生产，平素体虚，有过2次人工流产和一次自然流产史。面色苍白，腹微胀，无压痛，觉心悸气短，神疲乏力，脉细微乏力。查体：呼吸23/min，血压110/70 mm Hg，心率121/min，体温37.8℃。从中医角度讲，符合胞衣不下气虚型证候，给予加参生化汤煎服，取穴合谷、三阴交、关元、独阴针灸，同时使用头孢呋辛钠预防感染，并给予适当补液，产后40 h胎盘从阴道自然完整娩出。

4 讨论

胎盘滞留中医称“胞衣不下”，亦称“息胎”。胎盘滞留主要包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘部分残留。胎盘多在胎儿娩出后15 min内娩出，若30 min后胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血[6]。长时间胎盘滞留很容易造成大出血和宫内感染，甚至引发全身性感染危及产妇生命。大部分胎盘滞留都能得到及时有效的处理，部分偏远地区由于医疗条件有限，同时对胎盘滞留危险性没有深刻认识，仍然出现长时间胎盘滞留病例，目前报道最长胎盘滞留时间为78 d。

中医认为胎衣不下主要原因是气血运行不畅，胞宫活动力减弱，不能促使胞衣排出，分为气虚和血瘀两种。气虚型体质虚弱，元气不足，加之生产过程用力过度，精神疲乏，因而无力送出胞衣，主要症候：产后胞衣不下，少腹微胀，按之不痛，阴道流血量多，色淡，并伴有面色白，头昏心悸，神疲气短，舌淡苔薄白，脉虚弱。证候分析：产时用力过度，气血耗损，无力运胞外出，故产后胞衣不下。因内无瘀滞，则少腹微胀而按之不痛；气虚不能摄血，故下血量多而色谈；血虚不能上荣头面，故头昏面色苍白；气虚中阳不振，营血亏耗，则心悸，神疲气短，畏冷喜热；舌淡苔白，脉虚弱，皆为气血虚弱之征。方药使用加参生化汤，方中人参补益中气；当归、川芎养血活血，桃仁以增活血化瘀之力，使其行中有补，气血充足，运行畅通则胞衣自下。血瘀由于产时调摄失宜，或感受寒邪，致气血凝滞而胞衣不下，主要症候：产后胞衣不下，小腹疼痛，拒按，按之有块而硬，恶露甚少，色黯红，面色紫黯，舌质黯红，脉沉弦或沉涩。证候分析：因瘀血凝滞，恶露停积胞中，胀而不下，则小腹疼痛，拒按，恶露甚少，色黯红，面色紫黯，舌质黯红，脉沉弦或沉涩均为瘀血内阻所致。古没竭散方中血竭、没药活血散瘀、定痛，失笑散更助其活血化瘀之力。

针灸选用合谷、三阴交，可理气血，通经化瘀，促进宫缩。针灸关元穴可直通胞宫，调理局部气血，还可激发元气，助胞宫娩出有力。独阴乃治疗此病之经验穴。气虚者温针灸足三里、神阙可温补元气，调气养血，增强体力。血瘀者泻中极，乃取其属任脉，通胞宫之要，泻之可活血化瘀，清泻胞内之瘀血。肩井穴有孕妇禁针之说，其性主降主坠，故泻之可下胞衣。诸穴相伍，使气血虚者得以复原，气血瘀者得以化通，故治此病可获良效。

通过临床辨证治疗体会到，中医治疗长时间胎盘滞留有它的优越性，但一定要根据患者病情来决定是否使用中医治疗。因本病在临床上多伴有不同程度的阴道出血，如在短期内出血不多，可按辨证论治，如大量出血者，则易导致出血性休克，有时也可表现为阴道出血甚少，或无阴道出血，而表现为宫腔内积血，严重者也可进入休克状态，此时绝不能盲目等待，积极补液，采取止血、预防感染措施，同时应积极选取人工剥离、清宫术，以便及时取出胎盘，对于上述处理无效者，尤其是胎盘植入出血多者应行全子宫切除或次全子宫切除术以免危及生命。

[参考文献]

[1] 曹泽毅. 中华妇产科学. [M]. 北京：人民卫生出版社，1999：799.

[2] 梁娟，王艳萍，朱军，等. 我国产科出血的流行病学特征分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2007，23（6）：442.

[3] 傅山. 傅青主女科[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：49.

[4] 王清任. 医林改错[M]. 北京：人民卫生出版社，1991：55.

[5] 沈括，苏轼撰. 苏沈良方[M]. 北京：人民卫生出版社，1956.

[6] 乐杰. 妇产科学[M]. 7 版. 北京：人民卫生出版社，2008：205.

（收稿日期：2012-11-27 本文编辑：陈 俊）